德恩金 乌兰格日乐

布鲁氏菌病蒙西医治疗的研究进展

德恩金 乌兰格日乐

抗菌素;蒙药;蒙西医结合:治疗布病;进展

布鲁氏菌病(以下简称布病)是由布氏菌引起的一种传染-变态反应性人畜共患病，在世界上有广泛的流行，是全球特别是发展中国家面临的公共卫生问题。布氏菌通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径浸润人体而出现发热、关节痛、乏力、多汗为主的临床症状，可以造成骨关节、免疫、消化、循环、神经等多系统损害。其临床表现复杂多变，无特异性。主要发生在畜牧业为主在地区，属地方性流行的疾病。近年来布病疫情明显上升，阻碍了畜牧业的发展，同时给人类的健康带来了严重的危害。迄今为止，人们仍在探寻一种高效、经济、快速及治愈率高的方法来防治布病，尽管目前的一些联合用药、中西医结合等方法取得了较好的疗效，但仍有不尽人意之处，因此，布病的治疗仍然有许多需要进一步研究和探讨的问题。由于布氏菌是细胞内寄生，目前尚无一种理想药物能将其彻底杀灭。笔者就近年来国内外有关方面的研究成果进行概述，以供同行参考。

1 联合抗菌素治疗

布病是由布氏菌感染引起的感染性疾病，其病原菌-布氏菌是一组微小的球杆状、短杆状的革兰染色阴性细菌，在合适的条件下能生存很长时间。人类感染布氏菌后出现相关症状而确诊为布病患者，其首选的治疗原则是积极的联合抗菌素治疗。对于急性期患者，由于菌血症的存在，抗菌素的使用至关重要。在传统的治疗方案中，主要选用的抗菌素有四环素、链霉素、利福平等，WHO推荐联合使用多西环素和利福平。这些抗菌素价廉、服用方便、药源充足、疗效确切等特点，多数布病患者和专业防治人员使用，治愈了大批患者，给布病防治工作付出了举世瞩目的贡献。但是长期使用以上抗菌素后发现布氏菌对这些药物产生耐药、疗效降低、药物的不良反应也明显增多。因此，国内外许多学者观察到这些治疗方法有效率不是很高，仅在60%左右，而复发率却较高［1］。针对这些问题，我们查阅相关资料和临床实践，新型抗菌素对布氏菌也有较强的杀菌作用，而且不良反应发生率很低，治疗效果显著，比传统的治疗方案更加安全、复发率低。

1.1 喹诺酮类抗菌素喹诺酮类(qunolones)抗菌药是指人工合成的含有4-喹酮母核的一类抗菌药物，具有抗菌谱广、抗菌活性强，尤其是对革兰氏阴性菌作用更强。由于其易进入细胞，尤其进入吞噬细胞内，可杀灭侵入机体网状内皮系统吞噬细胞内的布氏菌，从而阻断慢性肉芽肿形成，是目前治疗急性布病的理想抗菌素。有人用环丙沙星、左氧氟沙星治疗布病，疗效显著［2、3］。我们选用加替沙星和多西环素(或头孢类)联合治疗布病86例，疗效显著，总有效率达96.51%，未出现药物不良反应。

1.2 头孢菌素类抗菌素头孢菌素类(C epha losporins)是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。头孢三嗪是第一个半合成广谱长效头孢菌素，对革兰氏阴性菌作用强，肌内注射给药后生物利用率为100%，杀菌浓度可维持24 h，半衰期8 h;安汝辉等用头孢三嗪、利福喷丁、多西环素联用治疗急性期布病［4］，临床症状消失快，仅在强化期即可基本痊愈，完成疗程后痊愈率达98.68%，复发率仅1.31%，疗效明显高于链霉素加四环素。多西环素对革兰氏阴性菌较敏感，低浓度时有抑制作用，高浓度时有杀菌作用，且抗菌活性强。三药联用治疗急性期布病，有明显的协同作用。

1.3 氨基糖苷类抗菌素氨基糖苷类(aminoglycosides)是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。具有杀菌作用，属静止期杀菌药。通过阻碍细菌蛋白质的合成，主要作用部位在细菌核蛋白体30 s亚基。其抗菌谱主要含革兰阴性杆菌。此类药物具有耳毒性和肾毒性，但近年来新开发的半合成氨基糖苷类药物毒性反应明显减少，抗菌谱大大提高，如依替米星、奈替米星等。我们使用这些抗菌素治疗布病的临床观察中发现，其抗菌效果优于链霉素、阿米卡星等，且不良反应发生率低，值得推广使用。由于布氏菌的培养特性，临床上细菌培养阳性率很低，很难选择敏感的抗菌素。因此，目前没有明确治疗布病的统一方案，各地采用的方案各异，治疗效果不敬人意，慢性患者逐年增多。为了解和掌握布氏菌对一些新型抗菌素的敏感性，王大力等［5］用头孢曲松钠、阿奇霉素、妥布霉素及强力霉素等对各种布氏菌进行了药物敏感试验。结果其抑菌强度明显超过链霉索、四环素等。

刘卫华等［6］抗菌药联合应用治疗布病，总有效率达100%。联合治疗方案为:①喹诺酮类:左氧氟沙星、加替沙星、培氟沙星等。②氨基糖苷类:奈替米星、西索米星、依替米星等。③头孢类:头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢呋辛等。④广谱青霉素:阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、美洛西林等。方法为选择两种(每类中选择一种)抗菌素联合应用。结果表明，新型抗菌素比传统的抗菌药疗效高、治愈率高、安全系数高、不良反应发生率低等优点，可作为布病治疗的标准方案，值得推广应用。

2 免疫增强剂治疗

从发病机制来看，布病是由布氏菌感染而引起的由免疫机制参与的一种传染——变态反应性疾病，免疫学研究证明布病存在着第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应，存在着自身免疫，其中第Ⅳ型变态反应是引起慢性布病病理改变的重要因素［7］。由于在体内布氏菌菌体和代谢产物、内毒素等物质的反复刺激，T淋巴细胞被致敏，变成致敏淋巴细胞。当再次受到抗原物质作用后，释放出各种淋巴因子，导致机体出现以单核细胞浸润为特征的超敏反应性炎症改变，机体正常的细胞免疫功能受到破坏［7］。从而慢性布病患者的细胞免疫功能低下，致使布氏菌长期细胞内寄生，体内处于封闭状态，单用抗菌素治疗无法奏效，病情长期反复，经久不愈。因此，提高细胞免疫功能成为慢性布病治疗的重要环节。王季秋［8］报导胸腺肽作用于机体的免疫器官，能调节辅助T细胞和T抑制细胞的功能，具有良好的双向调节作用，故能改善慢性布病患者机体的超敏状态，提高吞噬细胞的功能，有利于细胞内寄生菌的清除，并能打破肉芽肿的封闭状态，增加了抗菌素对病原菌的作用机会。胸腺肽作为免疫调节疗法的主要手段之一，能够提高机体的免疫功能，改善临床症状，达到了治疗目的。但是，此方法需要疗程长、剂量大才能发挥疗效。并且治疗费用较高，多数患者难易完成疗程，临床上很难推广使用。目前胸腺肽治疗慢性布病的临床报导较少，其临床效果及远期疗效有待进一步研究。

3 蒙医蒙药治疗

现代医学中的布病属传统蒙医学“痹病”范畴，称此病为新痹病，是由新痹粘虫所引起的一种传染病。蒙医学是祖国医学的重要组成部分，在漫长的历史进程中不断吸收中医、藏医等民族医学的精华，形成了蒙古族独特的医疗学科。从蒙医学而言，布病是有粘虫进入人体后随血行至肝胆内，使血和希拉之功能紊乱，导致黄水增盛而引起的一种热性传染病。蒙医古籍中关于布病的治疗已有记载，并且《蒙医瘟病学》中的新痹病(又叫新赫如乎病)指的是现代医学中的“布病”。蒙医理论其分为“黑赫如乎病”(急性期)和“白赫如乎病”(慢性期)，即热寒两大类。蒙医所讲的粘虫与现代医学中的病原体相符。治疗以杀黏解毒、调理三根为原则，与现代医学的杀菌、抗炎、免疫调节等治疗方法一致。传统蒙医学治疗新痹病有悠久的历史，具有独特的理论体系和治疗方法，治愈了大批患者。使用的蒙药材绝大部分取自野生植物，来自无污染的大草原，对身体没有任何副作用。这些植物大多生存在高寒、干旱的极端环境。在这种极端环境下，植物通常会代谢出一些特殊的物质，来抵御恶劣环境，保持物种的延续。因而这些药材具有独特的药用价值。

蒙药材的使用方法有内服和外用，对于布病的治疗也是相同的。乌仁高娃等［9］使用传统蒙药:风湿25味丸用状龙18味汤送服，上午:哈日12味温开水送服，中午:清热23味温开水送服，晚:云香15味用状龙5味汤送服，治疗布病22例，服用1个疗程的蒙药后大部分症状均减轻或消失，其中有20例疗效显著为90.1%。服用第2疗程后本组22例中症状体征均消失，有效率为100%。他们认为蒙医治疗布病和治疗其他疾病一样，首先考虑整体。人体是一个有机联系的整体，在任何情况下都不能孤立、片面地去观察症状及某一局部症状。而应该注意观察整个机体的机能状态，着眼于调节机体的阴阳平衡。重视内因，即不仅重视消除因素——邪气，而且更要重视维护人体抗病能力——正气。疾病的发生是正气与邪气在机体相争的结果。正气战胜了邪气，疾病就消退了，反之，疾病就要发展下去。从蒙医治疗的整体观念看，治疗布病以清热解毒(杀菌)、增强免疫功能及抗病能力入手，从而达到治疗疾病的目的。娜仁高娃等［10］报导了蒙药配合阿尔山疗法治疗布鲁菌病的疗效观察，治疗组102例，总有效率为95.09%，对照组103例，总有效率为66.98%。研究结果表明治疗组疗效优于对照组，两组对比有显著差异(P＜0.01)。蒙医阿尔山疗法(即蒙药浸浴)以冬青(调胃火，祛巴达干，消肿，祛痰，滋养)，小白蒿(止血，消肿)，侧柏叶(利尿，清肾热，燥黄水，愈伤)，麻黄(清肝热，止血破痞，疗伤，消肿)，水柏枝(清热，祛黄水，敛毒之功效)，五味药物为主要方药，配合诃子，苦参，白云香，决明子，苘麻子等诸药加减以增加燥关节黄水，润僵，消黏肿之功效。此疗法为蒙药的外用，其使用方便、无不良反应、廉价、疗效满意等优点，被很多农牧民患者所接受。

4 蒙西医结合治疗

抗菌药物是治疗布病的首选药物，尤其对急性期及慢性期急性发作期布病患者效果肯定。随着新型抗菌药物问世和应用，诸多布病专家对布病的治疗进行了研究，取得了一些进展。如喹诺酮类抗菌素对布氏菌具有杀菌作用。根据当前布病流行趋势，慢性患者逐年增多，各地治疗方法和疗效很大差距。因此，我们选择疗效肯定、价廉、不良反应低、服用方便的抗菌素多西环素和加替沙星联合，同时根据蒙医辩证施治的原则，巴布丸(银珠丸)、云香丸、额尔顿乌日勒(珍珠丸)等蒙药酌情使用，形成蒙西医结合治疗方案，治疗86例布病患者的临床观察，总有效率达到96.51%，并且未见不良反应，治疗费用低。格根哈斯［11］蒙西医结合治疗急、慢性布病患者2086例，对于急性期患者总有效率为100%，对于慢性期患者总有效率为95.7%。对急性布病，注射用盐酸多西环素、头孢曲松钠、阿奇霉素、硫酸阿米卡星、链霉素、美他环素、利福平等对症治疗。蒙药治疗使用清热八位散、珍宝丸、嘎日迪-15、红花十三味丸、益肾十七味丸、草果四味散、六味安消散等，应用2～3个疗程后观察效果。

布氏菌侵犯肌体是多系统的，发病机理是复杂的，症状、体征也是多方面的，同时布病患者的身体素质、免疫能力、对药物的耐受能力也是不同的，况且，传统的治疗布病的抗生素如链霉素、四环素、利福平等副作用很大，容易对患者造成肝肾、听神经等器官的病理性损害。且治疗后复发率也很高，容易产生抗药性。因此，蒙西医结合治疗可以减轻抗菌素的毒副反应，减少耐药菌的发生，具有重要的临床意义。这些蒙药均有清热解毒、消肿、舒筋活络、生肌之功效，如巴布丸、云香丸的成分中有诃子、木香等，具有抗菌、消炎的作用。从蒙西医结合治疗布病的临床实践中，我们体会优势互补、取长补短、更有效发挥药物的治疗作用，减少副作用的发生，即治标，又治本，值得进一步临床研究和推广。

总之，在布病的治疗方面仍然存在很多进一步研究和探讨的问题。尤其对布病慢性期的治疗，是选择抗菌为主，还是免疫调节、或者联合治疗，中西医结合、蒙西医结合治疗等，值得今后继续深入研究的课题。

［1］高福仁，关丽梅.布氏杆菌病128例临床分析．中国伤残医学，2007，15(4):58-59．

［2］南菲.环丙沙星治疗急性布氏杆菌病16例观察.中华临床医药，2001，2(7):59-60．

［3］李丽红，田广盈.左氧氟沙星治疗急性布氏菌病的临床观察.锦州医学院学报，2004，25(2):71-72．

［4］安汝辉，乔兆宝，郭康乐.三药联用治疗急性期布鲁氏菌病效果观察.中国地方病学杂志，2002，21(4):336．

［5］王大力，李铁锋，冮森林，等.布氏菌对新抗生素的药物敏感试验.中国地方病防治杂志，2001，16(6):342-344．

［6］刘卫华，李福兴，于占水，等.抗菌药联合应用阻断急性布鲁杆菌病慢性化的临床研究．中国地方病学杂志，2010，29 (4):472．

［7］卫生部疾病预防控制局编著.布鲁氏菌病防治手册.北京:人民卫生出版社，2008，9:124-129．

［8］王季秋，崔京玉.布鲁氏菌病治疗研究进展．中国地方病防治杂志，2007，22(2):105．

［9］乌仁高娃，郑宜忠，巴根那，等.蒙药治疗布鲁氏菌病临床分析．中国民族民间医药杂志，2006，82:265．

［10］娜仁高娃，宝龙.蒙药配合阿尔山疗法治疗布鲁菌病的疗效研究．中国民族医药杂志，2008，11:11-12．

［11］格根哈斯.蒙西医结合治疗布鲁菌病疗效观察．中国当代医药，2010，17(7):171．

021008内蒙古呼伦贝尔市人民医院(德恩金);内蒙古呼伦贝尔市海拉尔蒙医学校(乌兰格日乐)