徐晓峰

(黑龙江省七台河市人民医院麻醉科 黑龙江七台河 154600)

我院自2009年1月～2010年12月收治了宫外孕病人60例,根据宫外孕病人失血程度不同,采用不同的麻醉方法,为宫外孕病人实施手术,由于麻醉选择适当术后恢复良好、取得较满意的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组系宫外孕急诊手术病人,年龄18～43岁,一孕龄产6例,经产妇54例,左、右侧输卵管妊娠破裂出血各30例。患者来院时都有不同成度的失血表现。手术方式为患侧输卵管切除术。

1.2 麻醉方法

选择失血性休克分级为Ⅰ、Ⅱ级〔1〕的患者行硬膜外阻滞麻醉45例。在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上,选用硬膜外阻滞麻醉,方法:于L1～2或L2～3间隙穿刺置管,平卧后注入试验量3～5mL,观察无脊麻征象后,酌情注入浓度为0.8%～1%利多卡因、0.375%～0.5%布比卡因,加1:20万肾上腺素,总量为8～12mL,严格控制麻醉平面,面罩吸氧,严密监测呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度的变化。选择失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级的患者15例,在抗休克的同时,行气管内插管静吸复合全麻,均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管,接麻醉机,机控呼吸,以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼,维库溴铵维持麻醉。

1.3 术中处理

术中输注浓缩红细胞和冰冻血浆3例。单纯输注浓缩红细胞6例。输注晶体复方氯化钠溶液和羟乙基淀粉51例。用麻黄素或多巴胺升压29例。

2 结果

手术证实均为宫外孕,其出血量和失血性休克的分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级,经围术期积极准备和治疗,全组病人手术前、后平均动脉压、心率相比较差异无显著性(P＞0.05),全组病人术后的平均动脉压、心率比术前的平均动脉压、心率有所回升,术后与术前相比(P＞0.05)。 术后随访无麻醉后并发症,围术期死亡率为零。

3 讨论

宫外孕破裂为常见急症手术,麻醉处理主要取决于失血程度［2］。临床麻醉时应根据病人全身情况、休克程度、失血量多少等选择麻醉方法和药物组合。麻醉时首先要考虑保护重要组织器官,勿进一步受损,因此,宫外孕病人急诊手术时,应重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作。（1）麻醉前应充分了解病人病史、月经史及禁食情况,评估腹腔内失血量和休克程度,了解术前抗休克治疗经过,做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施的准备工作。根据失血情况建立2～3条快速输液的静脉通路,对严重休克病人应快速输血输液,提升血压至维持病人重要脏器的血流灌注,不要追求过高的血压。对于内出血速度很快的休克病人,应边抗休克边手术止血。（2）麻醉选择和管理。失血性休克分级为Ⅰ、Ⅱ级时,应用硬膜外麻醉阻滞时,应避免阻滞平面过高,引起呼吸抑制与血压骤降［3］,同时加强循环动力学指标监测,面罩给氧,术中根据情况予以对症处理。失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时,经综合治疗无好转者,继续输血、输液,并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施,选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯,小剂量复合用药,辅以肌松药维库溴铵行气管内插管,低浓度吸入安氟醚,复合芬太尼维持麻醉,诱导时要严防呕吐误吸。以往选择全身静脉麻醉(不插管),呼吸循环管理难度较大,为了满足手术的要求需要加大麻醉的深度还要顾及呼吸循环的耐受性,有时难以达到两全程度,增加了麻醉的风险性。（3）围手术期的液体治疗,适宜的液体治疗是以“需多少,补多少”为原则,其目标是要达到最佳的前负荷。一切以使患者血流动力学平稳为目标,尽可能早地实施有效扩容治疗是复苏的关键［4］。麻醉中要根据失血量补充全血、代血浆与平衡液,采用胶体液与晶体液配合使用的方式,以达到最佳的扩容效果。如果患者的血流动力学极不稳定,则以使用晶体液及血制品为主［5］。（4）围手术期实施严密的监测和积极的抗休克治疗。中心静脉压是判定有效循环容量的重要指标;尿量监测可反映肾血流灌注情况,间接反映全身组织的灌注状况。容量补充的同时,应进行血气、电解质、血细胞比容测定,以指导输血输液比例,及时纠正酸中毒和电解质紊乱,保护肾功能,警惕稀释性凝血功能障。以血压或尿排出量作为补液的参考指标。本组结果显示:经围术期积极扩容、纠酸、抗休克、手术止血等综合处理后血流动力学明显改善,术后恢复良好,无麻醉并发症。

我们的体会,术前诊断明确,准确评估失血量、积极扩容抗休克、合理选择麻醉、尽快剖腹止血、术中严密监测是宫外孕病人急诊手术麻醉处理的关键。

[1] 沈七襄.危重疑难病患者的麻醉[M].北京:科学技术文献出版社,2003：18～40.

[2] 苏帆.麻醉手术前评估与决策[M].山东:山东科学技术出版社,2005：201～202.

[3] 王世泉.临床麻醉学精要[M]. 北京:人民卫生出版社,2007：179～180.

[4] 谢菲,江朝光.失血性休克的研究与治疗进展[J].世界急危重病医学杂志,2007,4(2):1788～1790.

[5] 曾因明,邓小明.麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社,2006：769～775.