张世泽

(云南省保山边防支队胆扎边防工作站卫生室 云南保山 679119)

痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病[1]。以急性关节炎反复发作为特征,痛风性关节炎表现突出,发病率高,这与人们的生活富裕,高蛋白过量有关。现将作者1年来诊治的17例痛风性关节炎进行临床分析,达到总结提高的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

以1996年第4版《内科学》痛风诊断标准确诊17例痛风性关节炎。在采集的17例病例中男16例,女1例。年龄27～69岁,平均年龄为(44±17)岁;平均病程为(6±11)年。其中商人8例,公务员4例,教师2例。平素常饮酒和过食高蛋白者为11例(占64.7%);体重超标者6例(占35.3%)。发病的主要诱发原因为饮酒和(或)高嘌呤饮食13例(占76.5%),其次劳累和受凉4例(占23.5%)。

1.2 临床表现

以足第一跖趾、附骨、踝和膝关节炎为首发表现者分别为9例(占52.9%)、4例(占23.5%)、2例(占11.8%)和2例(占11.8%)。有痛风石者4例(占23.5%含3例肾结石),其中分布在耳轮者1例(占5.8%),在手和足者3例(占17.6%),痛风石出现的平均时间为发病后10年。发作时有血尿酸升高者15例(占88.2%)。有高脂血症,脂肪肝,高血压,和糖尿病者分别为8例(占47%),4例(占23.5%),1例(占5.8%),1例(占5.8%),无以上并发症者3例(占17.6%)。

1.3 辅助检查

血尿酸升高中者15例(占88.2%),血肌酐升高者1例(占5.8%),肝功不正常者3例(占17.6%)。尿液pH值偏低明显(pH≤5.5)。X线显示：足、手骨质呈穿凿样或虫蚀样改变1例(占5.8%),病程达17年。

1.4 既往史

17例病例都以秋水仙碱治疗为首选,短期使用者16例,长期使用者1例;使用碱化尿液药物者17例,均为短期使用;使用抑制尿酸生合成药14例,均为短期使用;控制饮食者8例,注意饮水者2例。误诊为其他疾病3例(占17.6%),分别误诊风湿关节炎2例,骨关节炎1例。

2 讨论

近年来随着人民生活水平的不断提高及饮食结构的改变,高嘌呤、高蛋白、高脂肪的大量摄入,以及长期饮酒,痛风的发病率逐年上升。我国约有1200万人患痛风,约有1.2亿人血尿酸值偏高,约占人口的10%[2]。对痛风性关节炎的诊断,根据典型的关节炎发作表现,本文有9例以足第一跖趾关节疼痛为主要表现,以及诱发因素、发病年龄,一般可做出诊断,只有当关节症状不明显,疼痛轻微,累及是大关节,如膝、踝关节等,而不被重视,造成误诊,需进行一系列的化验室检查,如血尿酸、关节滑液、尿酸盐结晶关节摄片等检查,才能及早做出诊断。在痛风性关节炎急性发作时,多数有明显的红肿热痛及活动受限制,有时伴有发热,全身不适等症状,早期多误诊为风湿性关节炎、滑囊炎、急性蜂窝组织炎等。鉴别点：风湿性关节炎的特点是多见于青少年,四大关节游走性肿痛,无关节畸形,伴有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等,血清抗链球菌溶血素O升高,血沉快;急性蜂窝组织炎为软组织的急性弥漫性化脓炎症,常有感冒史,很少见于夜间突然发作,不累及关节,全身症状重,并见寒战及白细胞增多等症状,治疗后不会复发,且年龄不受限制;单纯拇趾滑囊炎常有外伤史或局部慢性损伤性刺激因素,在拇趾多见于拇外翻,鞋子大小等局部磨擦或足部负重不正所引起,不经治疗或病因纠正,不易自行消退,发作时疼痛程度都没有痛风严重,对秋水仙碱治疗无效。

慢性痛风性关节炎由于病变的关节有变形,最易误诊为类风湿性关节炎。其鉴别点是：类风湿关节炎于多见女性,诱因不明显,晨僵症状明显,每天在1h以上,以手指间关节、腕关节等小关节多见,呈多发性、对称性,累及关节在3个以上,关节肿呈梭形,症状可相继出现,类风湿因子呈阳性;而痛风多有急性痛风性关节炎发作史,与饮酒、进食高嘌呤饮食、受凉等诱因有关,以单侧关节受累为主,且疼痛明显,呈不规则肿胀,在身体的特定部位可见到痛风石,血尿酸升高明显。有部分慢性痛风性关节炎痛风发作时无明显的红肿,仅表现为关节疼痛,也无明显的关节变形,常误诊为一般的关节劳损或者是骨关节炎。其鉴别点是：骨关节炎多出现在负重关节如膝、髋等,关节痛与活动有关,在休息后疼痛缓解,受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形,当关节腔有积液时,浮髌征阳性,血尿酸正常,发作时不具备典型的痛风发作特点,临床不难鉴别。

血尿酸升高是诊断痛风重要依据之一,本文17例痛风性关节炎中有15例血尿酸升高,占88.2%,支持了血尿酸对痛风的诊断,但有2例血尿酸检查正常,而被误诊,这是因痛风发作时应激性的引起肾上皮质激素分泌增加,从而促进尿酸排泄[3],反而造成血尿酸值短暂性的降低。因此,血尿酸不高能完全排除痛风,需结合其他检查综合判断,以免出现误诊。血尿酸主要通过肾脏排出,实验研究表明,肾脏每分钟尿中排出尿酸约为总滤过量的6%～10%[4]。因此,增加尿的排量是降低体内血尿酸有效途径之一,所以医嘱中我们鼓励患者多饮。

秋水仙碱作为治疗痛风性关节炎发作的首选药,是因为秋水仙碱对痛风具有特异的抗炎止痛作用,视为缓解痛风症状的特效药。但由于该药副作用大,胃肠道反应重,治疗剂量与中毒剂量很近,极易发生中毒,且易损伤肝肾功能,甚至引起白细胞降低或骨髓抑制,但临床上仍然使用广泛。由于秋水仙碱的毒性较大[5],目前临床上采用非甾体抗炎药加四妙丸、美洛昔康片治疗,也具有相同的疗效,在痛风性关节炎发作时应尽早用非甾体抗炎药、四妙丸、美洛昔康片治疗,无效时才考虑用秋水仙碱治疗。

研究表明[6],痛风常并发糖尿病,常与肥胖,高血压,高血脂相伴随,这些因素与尿酸代谢均有影响,如肥胖是摄入能量较多,嘌呤合成加速至血尿酸增高,同时肥胖者对胰岛素不敏感,需分泌更多胰岛素,最终导致B细胞功能衰竭而发生糖尿病。部分患者存在胰岛素抵抗,二者并存可相互影响,糖尿病导致高尿酸血症或痛风,痛风是2型糖尿病的危险因素,过高的血尿酸可损害胰岛素B细胞,而诱发糖尿病。

综上所述,痛风性关节炎发作时具有典型关节炎发作表现,多以足第一跖趾关节多见,疼痛明显,且反复发作,多有血尿酸升高,临床用药单一,与不良的生活习惯造成的肥胖关系密切,发病年龄偏低,常引发许多代谢性疾病。一般诊断不难,但痛风性关节炎的诊治不但关系到本病的预后,也与心血管病,糖尿病的发生密切相关。如何预防痛风性关节的复发,做好定期体检,培养良好的生活习惯是减少痛风性关节炎的反复发作的关键。因此提高痛风性关节炎的诊治,以及预防复发显得非常有必要。

[1] 陈灏珠.内科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社,1996,ISBN：7-177-0239-2.

[2] 司冬梅,杜浦.痛风性关节炎12例临床分析[J].中华医学实践杂志,1684-2030(2009)01-0022-03.

[3] 蒋明,朱立平,林孝义.风湿病学[M].北京：科学技术出版社,1999：1482.

[4] 孟昭亨.痛风[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997：67～68.

[5] 施桂英,栗占国.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社,2000：361.

[6] Iwatani M,Wasada T,Iwamoto Y,et al.Insulin sensitizer and urate metabolism[J].Nippon Rinasho,2000,58：430～434.