彭迎春,吕兆丰,王晓燕,杨 佳,宋晓霞

20世纪 80年代,在传统的合作医疗逐渐瓦解的背景下,农村缺医少药的情况也日益凸显,农民因病致贫、因病返贫成为主要的社会问题。面对医疗环境混乱、管理不善、农村医务人员严重不足等问题,国家决定开始试点施行新型农村合作医疗制度。2002年 10月, 《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,“到 2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2003年开始,国家开始逐步进行新型农村合作医疗的试点工作。2004年,新型农村合作医疗在全国各地正式推广实施。截止到 2009年 9月底,全国新农合参合人数超过 8.33亿,筹资达 821亿元[1]。

北京市郊区县的传统的合作医疗在 20世纪 80年代后也开始逐渐衰退。在 2003年国家开展新型农村合作医疗的试点工作后,北京市积极响应,于 2003年召开全市农村卫生工作会议。至 2005年,13个郊区县均已开展新型农村合作医疗工作。目前参合人数也在逐年上升,截至 2009年底,北京市的参合率已经上升到 95.67%[2]。

本研究是在 《赤脚医生时期北京市农村合作医疗的运行状况研究》以及 《赤脚医生时期合作医疗制度成功与失败的因素探析》两项研究的基础上,将传统的合作医疗与当前推行的新型农村合作医疗进行对比分析,以期对当前的新型农村合作医疗的实施提供借鉴。

1 新型农村合作医疗与赤脚医生时期合作医疗的比较

1.1 赤脚医生时期的合作医疗的优点

1.1.1 以保小病为重点,筹资额度相对较低 赤脚医生时期,农民每年缴纳的经费很少,合作医疗筹资额度较低,以保障农民最基本的医疗需求为原则。在当年的人民公社制度下,大多数家庭和个人的收入十分微薄,彼此间相差很小,农民没有多余经费用于治病,一些现在看来非常普通的疾病都足以摧毁一个家庭,农民对基本医疗的需求非常迫切,当时的合作医疗正是迎合了大多数农民的想法,以保障农民最基本的医疗需求为原则,赢得了非常好的口碑,广受基层农民的欢迎。当时农民每年缴纳一定数额的参合经费后,到赤脚医生处就诊每次只需缴纳极少的诊疗费。同时,大多数的村卫生室或大队都开辟了药园,由赤脚医生负责种植大量的常用药物,并采用自制药剂、针剂的方式,这在一定程度上节省了很大一笔药费开支,有效缩减了合作医疗经费的支出。体现了 “出钱不多,小病可治”的原则,基本上做到了小病不出村、大病不出乡,深受广大农民的拥护[3]。因此,可以说合作医疗是中国农民在特定历史时期内依靠自身力量、以互助合作的方式所享受到的最基本的医疗保障模式。

1.1.2 以集体经济为依托,保证合作医疗的经费来源 赤脚医生时期,各地合作医疗经费由集体和个人共同负担,并规定了农民的缴费金额,但却并不是由农民个人支付现金,而是通常采取在年终集体分配收入前扣除工分的做法。由于当时村集体掌握了农村经济的控制权,因而这种筹资方法非常便捷,避免了逐户征收参合经费的困难,实现了较高的参保率,切实发挥了合作医疗对农民基本医疗需求的保障作用。

1.1.3 以政治制度为保障,推动合作医疗政策的执行 1965年,在毛主席 “将医疗卫生工作的重点放到农村去”的方针的指引下,卫生部及各级政府部门都迅速出台了相应的政策,并及时有力地贯彻执行。随着合作医疗站的逐步建立和巡回医疗队对农村的大力支援,以及卫生行政部门对赤脚医生的轮番培训,合作医疗的发展出现了一个高潮。由此可见,赤脚医生时期,政治运动对合作医疗起到了推波助澜的作用,正是由于有政治制度的保障,合作医疗才得以如此迅速地在全国推广开来。

1.2 赤脚医生时期的合作医疗的缺点

1.2.1 筹资渠道单一,补偿力度低 赤脚医生时期的合作医疗制度筹资额度比较低,只有集体和个人两方筹资,筹资渠道单一,大多数地区都是每人每年交 1～2元,集体补偿的金额也比较低,资金来源非常有限,但是支出却无法做到有效控制。很多地区征收到一年的基金,3个月内就基本告罄,剩下时间内合作医疗站只能负债经营。筹资额度低、资金短缺严重限制了合作医疗的发展,并导致了补偿力度较低、抗风险能力较差等问题。

1.2.2 管理不够规范,执行缺乏经验 当年合作医疗在全国范围内兴起后,虽然也出台了相应的政策,但配套的管理制度很不到位,合作医疗基金缺少统筹规划和规范管理,合作医疗站的经济能力和技术水平有限,这些问题在很长一段时间内一直没有得到有效解决。文革开始后有些地方甚至把举办合作医疗视为特定时期的政治任务,匆忙响应、盲目执行,却没有建立一套严格、完整的管理规章,导致合作医疗实际运行中既缺乏科学的管理,又缺乏有效的监督,这在一定程度上也预示其最终的解体。

1.3 新型农村合作医疗的优点

1.3.1 多渠道筹资,基金总额充足 新型农村合作医疗制度一般采取以县 (区)为单位进行统筹,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制;按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理。新农合制度中,政府给予的经济支持比赤脚医生时期大大提高,并且要求各级政府在财政中拿出专项资金用于新农合建设,保障新农合运行资金充足。由于有各级政府的行政推动,明确了政府是筹资的主体,提高了统筹层次,在县 (区)级范围内建立以大病统筹为主的合作医疗制度,同时建立了农村医疗救助制度,这就意味着合作医疗由社区统筹兼顾上升为国家福利[4]。筹资额度的大幅提高必然使得补偿力度不断加大,新农合的互助共济和抗风险能力明显增强。

1.3.2 大病统筹为主,保障水平提高 赤脚医生时期的合作医疗将保障的重点放在门诊或小病上,而新型农村合作医疗要解决的重点是农民因病致贫、因病返贫的问题。随着农民的经济收入和生活水平的普遍提高,对于一般农村家庭来说,基本能够负担常见病的治疗费用,而一旦因患大病、重症而致的巨额医疗费用就很有可能导致整个家庭经济的瘫痪。新农合从保障大病或住院医药费用入手,保障力度明显加大,在一定程度上提高了农民抵御疾病风险的能力,有效缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。据报道,2009年全国新农合实际人均筹资 113元,参合农民 7.59亿人次受益。其中,住院补偿0.62亿人次,门诊补偿 6.7亿人次,特殊病种大额门诊补偿0.05亿人次。统筹基金最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的 6倍左右,初步统计政策范围内住院费用报销比例已达到 55%[5]。2009年,北京市参合农民享受到了更多优惠政策,全市统一规范 “特殊病种”门诊补偿范围;统一试行乡镇卫生院 “零起付”补偿政策;统一住院补偿 “封顶线”18万元;统一推行 “出院即报和随诊随报”等,使新农合这一普惠农民的制度得到巩固、完善和发展[2]。

1.3.3 政府组织引导,农民自愿参加 新型农村合作医疗建立在互助共济的基础上,采用农民自愿参合的方式,农民有充分的选择权,能够减轻农民的心理障碍,另外新农合也由政府建立组织机构和监管机构,拥有完善的管理部门和管理制度[6-7]。新农合制度让农民真正参与到新农合的建设中来,受到了农村居民的普遍欢迎,奠定了坚实的群众基础,有利于新型农村合作医疗的顺利实施。

1.4 新型农村合作医疗的缺点

1.4.1 以 “保大不保小”为原则,增加了逆向选择风险和推广难度 新型农村合作医疗主要是致力于解决大病医疗风险问题,这具有一定的积极意义。然而这种制度的规定导致有疾病、高风险的患者比低风险者更愿意参加合作医疗,因此这种模式增加了逆向选择的风险。相对于常见病、多发病来说,人们患大病的几率通常较低,而且新农合又强调农民自愿参与,在这两个因素的制约前提下,很多农村外出务工或留乡创业的健康青壮年,均认为没有必要而放弃参合,这样就有可能造成参合率下降和推广难度大的问题。结合我国农村的具体情况考虑,不论大病小病治疗费用都是影响农民就诊的重要因素。因此,北京市的新型合作医疗制度要彻底解决农民的医疗保障问题,不能仅限于把大病统筹作为基本原则,除了保障大病之外还应解决一部分小病治疗费用的报销问题。随着筹资额度的逐年增高,各区县应该将门诊诊疗服务更多地纳入报销范畴。

1.4.2 对患者缺乏有效约束,医疗费用的合理控制仍是挑战新型农村合作医疗制度设计中采用了起付线、封顶线、按比例分段报销等做法,但实际操作中很难掌控。如果农民自付比例过高,容易造成参保率下降的后果;如果自付比例较低,又容易引发患者的道德风险,再加上缺乏对医方行为的有效约束,就易导致医疗服务被过度地不合理利用,使医疗费用支出急剧增长。因此,如何规范服务行为,合理控制医疗费用仍然是新农合实施的困难之处。

1.4.3 村卫生室被排斥于体系之外,村医的工作积极性严重受损 乡村医生是农村卫生服务最直接的提供者,但由于新农合以大病统筹为原则,村医并不在新农合的体系内,作为处于网底的广大农村卫生人员,他们本应对新农合的成败起着关键的掌控作用,但由于政策的限制,导致其无法履行其应有的职能。在村一级,由于村卫生室并没有被纳入新农合报销的范围,虽然很多村民基于方便和熟悉的考虑,主观上愿意选择去村卫生室就诊,但由于受医保报销制度的限制,在村卫生室所发生的诊疗费用无法报销,所以多数村民表示患病时会舍近求远,选择去区医院或外村的社区卫生服务站就诊,导致村卫生室经营情况每况愈下,无法维持生计的农村基层卫生人员大量流失。

2 对新型农村合作医疗的启示

2.1 扩大定点医疗机构范围,将合格的村卫生室纳入新农合报销体制内 赤脚医生是20世纪 60年代后期村级卫生组织的产物,而村级卫生组织又是当时合作医疗制度的产物[8]。赤脚医生作为那个时期村级卫生组织的执业者,更是合作医疗制度忠实的执行者,在合作医疗的推行和发展中发挥了不可低估的作用。

在当前农村,更应当重新健全和巩固三级医疗卫生服务体系,加强村卫生室的网底建设,明确其作为农民健康的第一道防线在农村卫生服务网络中应该发挥的地位和作用。《北京市卫生局关于推进 2009年本市新型农村合作医疗统筹补偿工作的意见》 (京卫农字[2008]21号)提出:在规范村卫生室财务制度、诊疗制度和运行机制的基础上,可将纳入镇村规范化管理的、有条件的村卫生室纳入新型农村合作医疗定点范围。然而,北京市 10个远郊区县的 2009年新型农村合作医疗统筹及补偿办法中,除 《密云县 2009年度新型农村合作医疗制度实施方案》中提及 “参合农民在定点村卫生室就诊,药费按30%的比例减免”、2009年 《房山区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则》中提及 “辖区内新型农村合作医疗门诊定点医疗机构包括验收合格的社区卫生服务站和村医务室”外,其他郊区县均将村卫生室排除在新农合定点医疗机构范围外。离村民最近的村卫生室没有纳入新农合报销范围,这种政策的限制导致就医极为不便,平常一点头疼脑热的普通疾病都要去定点医疗机构就诊,既耽误时间又延误疾病治疗,破坏了“小病不出村”的医疗服务原则。因此,今后的医保报销制度应该降低准入的门槛,将定点医疗机构延伸到村卫生室,这样既可实现村民小病不出村的愿望,又可以满足其医疗费用报销的需求。

2.2 合理确定筹资标准和补偿比例,切实缓解农民的医疗负担 赤脚医生时期的合作医疗在资金筹集方面存在一定的问题,很多地方由于资金筹集量小,不足以支撑全年的医疗开支,导致合作医疗站和村卫生室入不敷出。由于合作医疗制度的存在,农民每年只需缴纳一定数量的费用,之后在卫生室看病一般只交极少的诊疗费,不再支付医药费;甚至有的卫生室对转诊到公社以上医疗机构治疗的病人,其医药费也全部或部分由合作医疗基金支付,极大地满足了当时农民对于基本医疗服务的需求,但更导致合作医疗的经费开支无法预测和控制,很难持续有效地开展。因此新农合应当以史为鉴,准确测算每年度的医疗费用,按照 “以收定支,收支平衡”的原则,合理确定筹资标准和补偿比例。

根据 《怀柔区 2010年新型农村合作医疗统筹及补偿办法》[9]规定,新农合的资金筹集形式以政府出资为主,农民出资为辅,人均筹资水平为 520元,其中市、区、镇三级政府补助 470元,农民个人缴费为 50元。新农合补偿实行零起付,住院医药费 (包括学生儿童)补偿封顶线为 18万元,门诊医药费补偿封顶线为 600元。根据就医医院级别确定住院医药费补偿比例,即辖区公立一级医院及社区卫生服务机构补偿比例为 70%;辖区二级医院及私立医院补偿比例为 60%;本区外医院补偿比例为 50%。学生儿童住院医药费的补偿比例为70%。怀柔区内公立中医专科医院 (怀柔区中医医院)中医药技术服务在原补偿比例的基础上提高 5%。门诊医药费补偿比例为 40%。

政府的政策指导与资金投入使新型农村合作医疗的性质由“互助共济”逐步转变为政府主导的农村居民基本医疗保障;新型农村合作医疗的统筹模式由侧重大病统筹为主逐步向住院与门诊医疗费用统筹兼顾过渡;新型农村合作医疗制度设计定位由侧重减缓 “因病致贫、因病返贫”的进程向进一步扩大参合农民医疗补偿受益面过度。

新型农村合作医疗费用的测算直接影响到合作医疗本身的稳定运行和实施效果,如何根据合作医疗资金总量,并结合当地群众疾病的发生情况,合理确定补助比例是新农合应当重点考虑的问题。补偿比例过低会挫伤参合农民的积极性,补偿比例过高会诱导农民不合理的卫生服务需求,因此合理确定补偿比例对新农合的推广尤为重要。在新农合巩固和发展过程中,如何确保筹资水平和保障水平不断提高、如何控制医药费用的不合理增长等,已成为新农合健康持续发展需要重点解决的问题。

2.3 严格加强资金监管,提高资金的使用效率 本次调研结果显示,赤脚医生时期作为合作医疗执行者的赤脚医生们并不用关注资金筹集的问题,因而能全心全意地为广大农民群众提供医疗卫生服务。但现在,农村医疗卫生机构多数入不敷出、处境尴尬,基层医务人员无法安心为广大农民提供医疗服务,甚至难免出现逐利行为。因此,政府在加大对新型农村合作医疗资金投入的同时更应加强资金使用范围及使用额度的监管,以提高合作医疗资金的使用效率。

赤脚医生时期由生产大队筹集的合作医疗资金所购置的药品,是随着赤脚医生的诊疗活动 “分配”给社员的。当时的诊疗服务属于一种低水平的供给制。即使收取少量的挂号费、注射费,都是作为生产大队这一经济单元的收入由大队入账成为大队的公有资产。赤脚医生的个人收入则实行工分制,没有与其诊疗收入建立任何形式的联系,赤脚医生当时的诊疗行为纯粹是一种福利性的卫生服务,不受任何营利意识所支配[7]。本次调研结果显示,赤脚医生时期几乎每个大队都有合作医疗卫生室,同时配有合作医疗管理委员会,由大队干部、赤脚医生、群众等组成,对合作医疗资金的使用、赤脚医生的培训和教育、设备药品的购置等进行监督和管理。由于存在相对规范的监督管理制度,合作医疗运行情况良好。后期由于经济体制改革,集体经济被取代,合作医疗的监督机制慢慢缺失,部分地区开始出现干部利益特殊化,出现 “干部吃好药,农民吃草药”的不良现象。同时受市场化的影响,供方诱导下的过度消费问题也在农村基层医疗机构不断出现,农村医务人员及其所在机构都不再有主动降低医药成本的动力。因此,在新农合的实施过程中,如何确保资金运行安全,提高管理使用水平,维护农民的参与权、知情权和监督权也是新农合应当重点考虑的问题之一。在新农合制度的设计中应建立长效监督机制,由政府负责和指导建立监督机构,管办分开,有效制约和监督合作医疗管理机构、定点医疗机构、需方人群的行为;做到专款专用,账目定期公布,让农民切实享有对资金使用的知情权和监督权。惟有如此,才能保证合作医疗资金的合理应用,并真正提高农民持久的参合热情。

纵观我国及北京市半个世纪以来的合作医疗的发展历程,它的萌芽、发展、高潮、衰退甚至再次兴起,都基于特定的历史背景和独特的现实原因。毋庸置疑的是,合作医疗曾经在中国卫生系统发展的历史长河中发挥过不可磨灭的作用,它曾一度贯彻了 “预防为主”的卫生工作方针,在农村计划免疫、预防保健、爱国卫生运动等工作方面卓有成效;显著改善了农村缺医少药、医疗卫生工作管理混乱的局面,为广大农民提供了最基本的医疗卫生服务,在一定程度上提高了农民群众的健康水平;在很短的时间内培养了百万大军的赤脚医生队伍,活跃在农村医疗卫生的第一线,形成了县、乡、村三级医疗预防保健网络。它的成功经验值得我们在今天学习与借鉴,但同时它仍然存在着一些不容忽视的、影响其可持续发展的制约因素,其最终的解体也预示着一种历史的必然结局。取而代之的新型农村合作医疗是从我国当前农村社会经济发展的实际出发,吸取了传统合作医疗制度失败的经验教训后进行的创新。在经历一次次酝酿、试点、推广、巩固和完善后,终将代表最广大农民群众的根本利益,符合农民的实际需求,推动农村医疗卫生事业持续健康发展。

1 全国新农合参合人数 8.33亿 [EB/OL].2009-12-28.http://www.farmer.com.cn/wlb/nmrb/nb8/200912280060.htm.

2 北京市新型农村合作医疗参合率已达到 95.67%[EB/OL].2010- 01 - 12.http://finance.sina.com.cn/roll/20100112/10467229701.shtml.

3 邹文开.农村新型医疗保障政策研究 [M].湖南:湖南人民出版社,2008.

4 林淑周.中国农村医疗保障制度变迁原因及其启示 [J].福建行政学院学报,2008,23(5):68-73.

5 2009年全国新农合实际人均筹资 113元 参合农民 7.59亿人次受益[EB/OL].2010-03-09.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm.

6 谭克俭,丁润萍.新型农村合作医疗理论与实践 [M].北京:中国社会出版社,2007.

7 孙冬悦,王晓燕,王辰,等 .赤脚医生时期的管理制度对当前农村卫生人才管理的启示 [J].中国全科医学,2011,14(3):723.

8 徐杰 .重新构建村级卫生组织健全网底功能 [J].中国农村卫生事业管理,2003,23(7):9-1.

9 北京市怀柔区人民政府关于印发怀柔区 2010年新型农村合作医疗统筹及补偿办法的通知 [Z].怀政发 [2009]34号 .