朱跃明 杨 华 沈伦强 浙江省桐乡市中医院骨科 桐乡 314500

踝关节骨折是常见的关节内骨折，常由直接暴力或间接的旋转及轴向暴力所致。旋后外旋型最为多见，而旋后外旋型Ⅳ度骨折常合并胫距关节不稳，是一种严重的踝关节损伤，处理不当易致关节功能障碍及创伤性关节炎。笔者对17例踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折患者采用腓骨后外侧入路行外踝及后踝骨块内固定，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组17例均为本院2005年1月—2009年12月住院病例，新鲜骨折。男14例，女3例，年龄20～68岁，平均45岁。左侧10例，右侧7例。致伤原因为交通事故伤15例，重物压伤2例。骨折类型根据Langehansen分型均为旋后外旋型Ⅳ度骨折，17例均伴有不同程度的胫距关节脱位，后踝骨块均有移位。本组患者均骨折7天后手术。

2 治疗方法

患者俯卧位，胸部与骨盆部位垫衬垫，踝关节下方垫踝枕，大腿根部上气囊止血带固定顺序是后踝、外踝、内踝[1]。在外踝和跟腱之间行纵向切口，远端一般不需超过外踝尖水平。切口浅层可能遇到小隐静脉和腓肠神经，但是一般在切口外前方，注意保护。切开小腿深筋膜，找到腓骨长短肌腱并且向前外侧牵开，如果觉不充分可以切开支撑带，将深面外侧的拇长屈肌牵向内侧，为了更好的暴露，可以将拇长屈肌在腓骨起点做一定的剥离。切开胫骨远端后缘的骨膜，可发现Volkmann三角骨块向外侧、近端移位，在其外下见较粗壮的下胫腓后韧带、下胫腓横韧带连接。如果术前踝关节CT检查证实关节腔内无游离骨折碎块，可以直接将Volkmann骨折块复位，复位参照物为三角骨块的尖顶端；如术前CT检查证实关节腔内存在游离骨折碎块或Volkmann骨折块前方有塌陷骨折块者，可将三角骨块内外侧边缘稍做游离，不打开关节囊，将骨块向远端翻开，通过骨块间隙暴露，可发现并取出小的无法复位的软骨片，也可通过此间隙将带关节软骨的较大骨折块复位，再行Volkmann骨折块骨折复位。一般用直径4.5mm的中空螺纹钉固定，根据骨折块大小选择2～3枚螺钉固定，使用螺钉垫片效果更好。将腓骨长短肌向前外侧牵开，暴露腓骨骨折端，然后将腓骨骨折复位，用接骨板放置在腓骨后外侧固定。骨折解剖复位后，即可恢复下胫腓联合韧带张力。术中C臂X线透视检查，确保后踝、外踝解剖复位，无螺钉进入关节腔，螺钉长度合适。合并内踝骨折者，选择常规手术内侧入路，内踝骨折用1～2枚松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定。骨折固定完毕后需再次术中C臂X线透视检查。

术后常规使用抗生素，术后均未行石膏固定。术后早期行踝关节主动伸、屈功能锻炼，8周左右保护下部分负重行走锻炼。

3 治疗结果

本组手术时间60～90min，术后住院时间7～14天。均获随访4～26个月。所有患者切口均一期愈合，骨折均愈合，无内固定失败，无骨不连。骨折愈合时间为3～5个月。患者均恢复到正常的步行功能状态，无需借助辅助工具。应用美国矫形足踝协会（the american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[2]的踝-后足评分标准对患者术后的功能进行评定，17例中优14例，良2例，可1例，差0例，优良率94.1%。

4 讨论

踝关节骨折常累及后踝，对后踝骨折的手术指征及手术方式目前仍存有争议[3]，越来越多的学者认为，有移位的后踝骨折，无论骨折块是否超过胫骨远端关节面的25%，都应该行手术切开复位内固定[4-7]。笔者认为，有移位的后踝骨折、合并外踝骨移位者，需要进行内固定治疗。

由于踝关节处解剖关系特殊，后踝骨折处的位置较深，周围解剖结构复杂，故踝关节骨折中后踝骨折的处理比较困难。采用踝关节后内侧切口，由于骨折块偏胫骨外侧，很难使后踝骨折块解剖复位并用螺钉固定。同时行踝关节外侧和踝关节后侧的双切口手术，会加重手术对软组织的损伤而引起切口不愈、内固定物外露、早期锻炼困难造成关节功能恢复不良等诸多问题。

我们采用的腓骨后外侧入路很好地解决了上述问题，有以下优点：①该切口可解决外踝骨折与后踝骨块复位并内固定，大大减少了对踝关节周围软组织的损伤，通过显露技巧可较清晰地显露后踝骨折块的移位情况、关节内碎骨块情况，直视下将后踝骨折块在胫骨远端关节面上解剖复位，恢复踝关节面的平整、光滑。②便于评估下胫腓后韧带连续性及下胫腓联合的稳定性。③腓骨后方的软组织覆盖较厚，术后切口容易愈合。④由于腓骨肌由腓总神经支配，拇长屈肌由胫神经支配，由神经界面之间进入牵开进行暴露，对肌肉肌腱的功能影响小。所以我们认为采用腓骨后外侧入路手术治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ度骨折创伤小、操作简便、固定可靠，值得推广。

［1］卡纳尔.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版第3卷.卢世璧主译.济南：山东科学技术出版社，2001：2006-2007.

［2］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinieal rating systems for the ankle—hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle，1994，15：349-353.

［3］赵宏谋，俞光荣.后踝骨折的治疗现状［J］.中华创伤杂志，2009，25（5）：477-480.

［4］廖忠，尹晓明.三踝骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（20）：847-848.

［5］付胜良，丁立祥，姚琦.外旋型踝关节骨折中后踝的治疗［J］.中国骨伤，2009，22（5）：381-383.

［6］ Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin［J］.J Trauma，2002，53（1）：55-60.

［7］梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22（10）：603-607.