何佳英 杭州市中医院妇产科 杭州310006

三种方法治疗不明原因性复发性流产疗效观察

何佳英 杭州市中医院妇产科 杭州310006

复发性流产 免疫治疗 淋巴细胞 寿胎丸

原因不明复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)是指复发性流产中患者不存在染色体、解剖、内分泌、自身免疫异常和生殖道感染等常见病因，妊娠自行终止在28周前(国外通常定于20周前)连续2次或2次以上者［1］。目前约40%～50%的患者流产原因未能明确。研究表明，不明原因的早期复发性流产，常常与免疫失调关系密切。现国内外多采用丈夫或无关第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗URSA。2007年以来，本院分别采用淋巴细胞主动免疫及淋巴细胞主动免疫联合中药治疗URSA 72例，并与传统保胎33例对照，报道如下。

1 临床资料

2007年1月—2010年5月在本院治疗的有2次或2次以上自然流产史，无活产、死产、死胎史的早期不明原因流产患者105例，随机分为治疗Ⅰ组37例，年龄23～37岁，平均(25.62±3.59)岁，流产次数2～6次，平均3.5次;治疗Ⅱ组35例，年龄24～38岁，平均(25.25±3.80)岁，流产次数2～7次，平均4次;对照组33例，年龄23～38岁，平均(25.32± 3.89)岁，流产次数2～7次，平均3.7次。三组平均年龄、流产次数等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。105例患者均进行常规妇科检查、血常规、血型、肝肾功能、内分泌、染色体、B超、感染等指标检查，丈夫行血常规、血型、感染指标及精液等检查，各检查均正常且自身抗体、封闭抗体均阴性，若丈夫有一项异常，则需选择健康第三方提供血源。

2 治疗方法

治疗Ⅰ组抽取丈夫或健康第三者外周静脉血20mL，常规分离淋巴细胞，生理盐水洗涤3次，配成淋巴细胞悬液2mL，每次含免疫淋巴细胞总数为(20～40)×106/mL。于患者前臂内侧分4～6点皮内注射。30min后观察局部反应。每3周注射1次，4次为1个疗程。1个疗程后每半月复查自身抗体，阴性者继续同前治疗，阳性者指导妊娠，确诊妊娠后增加中药寿胎丸加减治疗(菟丝子30g，桑寄生、川续断各15g，阿胶12g，黄芪10g，苎麻根15g，1天1剂，水煎服)保胎治疗至孕16周。治疗Ⅱ组同治疗Ⅰ组行淋巴细胞主动免疫治疗，1个疗程后每半月复查自身抗体，阴性者继续同前治疗，阳性者指导妊娠，孕5周后继续淋巴细胞注射治疗至孕16周。对照组确定妊娠后给予黄体酮针40mg肌注，1天1次;HCG针2000U肌注，隔天1次，至孕14～16周。

观察指标:①B超监测观察胚胎发育情况;②封闭抗体(APLA)检测:三组治疗前、后分别抽取外周血2mL分离血清进行封闭抗体检测，检测试剂盒采用美国莱姆德公司生产的封闭抗体ELISA试剂盒，检测由本院检验科人员完成，具体操作严格按照试剂盒说明书进行;③随访妊娠情况。

统计学方法:采用χ2检验。

3 结果

3.1 临床疗效 治疗Ⅰ组37例中，妊娠成功32例，其中已分娩28例，孕周均超过28周，B超监测正常妊娠4例;孕40余天～5个月余不等再次流产4例，宫外孕1例，有效率86.5%;治疗Ⅱ组35例中，妊娠成功26例，其中已分娩19例，孕周均超过28周，B超监测正常妊娠7例;孕40余天～6个月不等再次流产7例，孕29周胎膜早破早产死胎1例，胎儿发育异常孕24周引产1例，有效率74.3%;对照组33例中，妊娠成功12例，其中已分娩9例，孕周均超过28周，B超监测正常妊娠3例;孕30余天～6个月不等再次流产18例，宫外孕2例，胎儿异常孕23周引产1例，有效率36.4%。已分娩的活婴随访至今体格、智力发育正常。治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组有效率均明显高于对照组(P＜0.05)，治疗Ⅰ组有效率虽略高于治疗Ⅱ组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.2 三组治疗前后封闭抗体变化 治疗前三组患者血清封闭抗体阳性分别为3、4、3例，治疗停药后三组患者血清封闭抗体阳性分别为30、26、10例，治疗Ⅰ组血清封闭抗体阳性率81.1%(30/37)，治疗Ⅱ组为74.3%(26/35)，对照组为30.3%(10/33)。治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组治疗结束封闭抗体阳性率显著高于对照组(P＜0.05)，治疗Ⅰ组治疗结束封闭抗体阳性率虽略高于治疗Ⅱ组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

不良反应:三组治疗过程中未见明显不良反应。

4 讨论

近代生殖免疫学研究表明，妊娠相当于同种异体半移植过程，胎儿所携带的父系抗原为外来异物，刺激母体免疫系统，产生免疫应答，为使妊娠继续，母体产生封闭抗体，在母-胎免疫微环境中，有许多免疫因素参与这种免疫调节作用。正常生育妇女体内存在一定水平的封闭抗体，在妊娠期间，这种抗体可以与母胎界面上来自父方的抗原相结合，而使胎儿不能被母体免疫系统识别，免受母体免疫系统的攻击。当这种抗体缺乏时，胚胎就会受到母体免疫细胞攻击导致流产。众多证据提示，封闭抗体缺乏可以导致URSA的发生，URSA患者体内缺乏抗配偶CD3、CD4和CD8等抗原的封闭抗体，致使母体对胚胎的免疫保护作用低于对胚胎的免疫损伤作用，胚胎最终因遭受免疫排斥而发生流产。淋巴细胞主动免疫治疗主要是利用丈夫淋巴细胞注射给妻子后，刺激妻子免疫系统，使之产生封闭抗体，当再次妊娠时，这些封闭抗体能识别胚胎上来自父方的抗原，并与之结合，继而产生封闭作用，使胚胎得到保护并生长发育［2-3］。

中医称不孕为“无子”，“滑胎”，“堕胎”，其病因病机主要是正气不足，脏腑阴阳气血失调，气血失和，胞脉瘀阻，脾肾虚，以致不能摄精成孕，不能养胎、系胎、载胎，治疗以益肾健脾扶正，活血化瘀为治疗原则。寿胎丸具有益肾健脾扶正，标本兼治，免疫调节作用，有效恢复机体正常生育功能，改善宫内环境，增加受孕几率［4］。本组拟寿胎丸联合淋巴细胞注射主动免疫治疗成功率高达86.5%，而单用淋巴细胞注射主动免疫治疗为74.3%，均显著高于对照组的36.4%，故淋巴细胞免疫治疗是一种简便、有效的治疗复发性流产方法，与中药寿胎丸联合应用有助于提高疗效。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:98.

［2］张建平，林其德，李大金.反复性流产诊断及治疗［J］.现代妇产科进展，2006，15(7):481.

［3］张玉珍.中医妇科学［M］.北京:中国中医药出版社，2005:218

［4］邱丽华，林其德，洪燕，等.原因不明习惯性流产患者主动免疫治疗前后T辅助细胞1、2细胞因子变化［J］.中华妇产科杂志，2001，36(7):408.

2010-12-22