郑玉荣，刘涛峰，张虹亚

（1.安徽中医学院，合肥230038；2.安徽中医学院第一附属医院，合肥 230031）

近年来随着抗生素及糖皮质激素的普遍使用，外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）的发病率呈明显上升趋势，严重影响了妇女的正常工作和性生活，造成了她们精神上和身体上的双重痛苦。VVC每年发作≥4次或与抗生素无相关,发作次数每年超过3次，称为RVVC（recurrent vulvovaginal candidiasis）。美国2007年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次外阴阴道念珠茵病，其中40%～50%发病过2次或以上，而10%～20%的妇女患有复杂性VVC[1]。目前VVC和RVVC有几种已知的易感因素：大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素，妊娠，糖尿病，阴道冲洗、穿紧身袜裤等不良生活习惯等，但其防御机制至今尚未明确，研究显示与念珠菌和机体免疫系统相互作用有关。

目前有学者认为，局部的细胞免疫在抗念珠菌感染中占主导地位，但细胞免疫是否具有确切的保护作用仍有争议。体液免疫的保护作用也仍未明确。现在阴道上皮细胞的天然抗念珠菌活性已得到肯定，但其确切的抗菌机制也尚不明确。机体抗念珠菌的防御机制较为复杂，可能包括多种免疫因素，而非单一免疫因素起作用。

1 适应性免疫

近年来对树突状细胞（dendritic cells,DCs)局部免疫作用的研究日渐增多,研究表明其显示出一定的机体保护作用。DC最大的特点是能够显著刺激初始T细胞进行增殖,是机体免疫应答的启动者。初始T细胞活化必须经过3种信号诱导:第1信号为DC表面的MHC分子抗原肽复合物；第2信号来源于DC表面的共刺激分子(CD80、CD86等)与T细胞表面的相应配体(CD28、CD54等)结合；第3信号是DC分泌的细胞因子,它们最终决定了Th0的分化方向,如白细胞介素12（IL-12）、IL-2、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、干扰素 γ（IFN-γ）和淋巴毒素等使T淋巴细胞向Th1型转化介导细胞免疫应答，IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等使T淋巴细胞向Th2型转化介导体液免疫，并通过分泌的IL-4和IL-10抑制Th1细胞活性[2]。DCs可通过调节Th1/Th2细胞之间的平衡调控机体的免疫状态[3],其中Th1细胞反应使宿主产生对白念珠菌的抵抗，Th2细胞反应则使宿主对白念珠菌易感。

IFN-γ和IL-10分别为Th1和Th2细胞因子的代表,路会侠等[4]用酶联免疫吸附测定法 (ELISA)检测VVC组和RVVC组的妇女阴道分泌物中IFN-γ、IL-10的表达水平,以健康体检妇女为对照组。结果发现VVC组和RVVC组的阴道分泌物IL-10的表达水平均显著高于对照组,复发组较初发组的表达水平也有显著性差异 (P<0.05)；VVC组和RVVC组的阴道分泌物中IFN-γ的表达水平无显著性差异(P>0.05),但均高于健康对照组(P<0.05)。说明Th1型和Th2型细胞因子的表达异常可能与VVC的发病和复发有关。

2 天然免疫

2.1 阴道上皮细胞的自然抵抗性 目前越来越多的研究结果认为天然免疫是VVC的主要防御机制。阴道上皮细胞是复层鳞状上皮细胞,除了参与分娩、感觉功能外,还具有屏障和免疫功能。它的抗念珠菌活性是一种天然宿主防御机制,且此种活性已在体外试验中被证实。Steele等[5]报道取之于小鼠及人类的阴道上皮组织在体外实验中能有效抑制40%～60%的念珠菌生长；Barousse等[6]也报道非人类起源的阴道上皮细胞能抑制体外白念珠菌的生长；他在体外实验中的结果表明,阴道黏膜上皮对白念珠菌有一定的自然抵抗性,并且在人类(非VVC病人)阴道上皮也发现该抵抗性作用,这种抵抗性作用在整个月经期没有差异。进一步体内试验表明在最初暴露于念珠菌时,几乎所有健康个体都可以观察到念珠菌特异性免疫反应。

2.2 阴道上皮细胞分泌的细胞因子 大多数学者认为细胞因子是阴道上皮细胞抗白念珠菌感染的重要防御形式,许多试验已经证实白念珠菌接触阴道上皮细胞后能刺激上皮细胞分泌细胞因子。刘朝晖等[7]用ELISA法测定阴道上皮细胞分泌的人 β 防御素-1（HBD-1）、人 β 防御素-2（HBD-2）、表面活性蛋白A（SP-A）等细胞因子的变化。结果提示人阴道上皮细胞有先天性抗白念珠菌作用，能分泌HBD-1、HBD-2、SP-A。该学者还在对人阴道上皮细胞模型的研究中发现，感染念珠菌后，随着时间推移，阴道上皮细胞SP-A的表达有明显上升的趋势，说明了SP-A在VVC患者的阴道上皮先天性抗白念珠菌作用中发挥作用。MacNeill等[8]在阴道表层上皮和中间层上皮中用免疫组化技术证实了SP-A的存在,并用RNA印迹（Northern blotting）技术在阴道壁细胞的RNA中检测出SP-A转录子，同时，他们应用二维电泳技术和质谱技术证实阴道灌洗液中含有SP-A。Kiehne等[9]认为，防御素表达的增加可以有效地防御念珠菌的侵袭，同时将感染限制在上皮的表层。

2.3 阴道上皮细胞的甘露糖结合受体 甘露糖结合受体属C-型动物凝集素家族成员,与碳水化合物结合需Ca2+参与。牛战琴等[10]用酶消化法将发情期间的C57小鼠阴道黏膜分离成单个阴道上皮细胞,用流式细胞术及3H-葡萄糖液闪计数法研究甘露聚糖对阴道上皮细胞与白念珠菌黏附及阴道上皮细胞抗白念珠菌作用的影响。结果甘露聚糖组阴道上皮细胞与白念珠菌的黏附率显著低于对照组，阴道上皮细胞对白念珠菌的生长抑制率高于对照组,但差异无显著性。本实验发现甘露聚糖可以抑制小鼠阴道上皮细胞与白念珠菌的粘附,说明黏附可能是通过上皮细胞上的甘露糖结合受体识别念珠菌表面的甘露糖末端糖基实现的。

2.4 Toll样受体（Toll like receptors,TLRs） Toll样受体是重要的哺乳动物识别病原微生物的模式识别受体（pattern recognition receptor,PRR）,是天然免疫模式识别的主要受体。人类TLR4是最早被认识诱导哺乳动物活化天然免疫和获得性免疫的TLRs[11]。Pivarcsi等[12]研究显示,在人体阴道上皮和体外永生性阴道上皮细胞系PK E6/E7均有TLR4的表达。人阴道上皮细胞表达TLR4mRNA的基础量较低,可是在白念珠菌热灭活孢子刺激12h,TLR4mRNA的表达明显增加,但是刺激24h,TLR4mRNA的表达已降至基础水平。据此推测,白念珠菌感染的早期,TLR4在人阴道上皮细胞识别进而启动宿主防御反应中可能起一定作用。但由于TLR4在人阴道上皮细胞中表达量低且存在个体差异,可能是VVC尤其是RVVC患病存在个体差异的原因之一。

2.5 甘露糖凝集素（Mannose-binding lectin,MBL） 甘露糖凝集素是一种循环蛋白和天然免疫防御系统成分,可与微生物表面的甘露糖以及N-乙酰葡糖胺结合而使补体被激活。Liu等[13]研究显示,在初发外阴阴道念珠菌病患者灌洗液中甘露糖凝集素浓度以及基因突变水平较健康对照者表达增高。此外,复发患者的MBL基因突变率较对照组高,但其MBL浓度却明显降低。推测初发患者增高的MBL浓度是对念珠菌感染的一种免疫反应,而在复发患者中低浓度的MBL或许是复发的一个因素。

2.6 多形核中性粒细胞（polymorphonuclearneutrophils,PMN）浸润信号传导阈值 对于该病的宿主天然免疫机制，Fidel等[14]认为VVC症状是念珠菌和阴道上皮细胞的相互作用导致的一个非保护性的中性粒细胞聚集反应所致,并设想其发病与阴道内念珠菌在面对T细胞免疫调节时释放传导信号的阈值有关。不同个体其阈值也不全相同,RVVC患者传导PMN浸润信号所需的阈值往往很低；而VVC患者或者中度RVVC患者往往具有较高的阈值,这些患者通常因为大量应用抗生素或激素替代治疗、口服避孕药、怀孕或患有糖尿病等因素导致超过患病阈值而致发病。没有VVC病史的患者其阈值则相当高,这些女性即使存在上述诱发因素,也达不到传导PMN移行信号所需的阈值。

3 展望

目前VVC的发病率呈明显上升趋势，虽然使用抗真菌药物能有效控制或缓解大部分患者的临床症状，但易复发，患者异常痛苦。特别是近几年来念珠菌耐药现象日趋严重，使医者对该疾病的治疗也显得很无奈。所以弄清VVC的防御机制，从多途径干预念珠菌的致病过程已成为我们医学工作者的共同奋斗目标。从近期的研究方向及研究结果可以看出，对于该病的防御机制的研究结果不尽相同甚至截然相反，但综合近几年的文献可以看出,研究重点已从适应性免疫转向天然免疫领域。可以预见，随着研究手段的不断提高和研究的不断深入，VVC的防御机制会被进一步阐明。

［1］ Sobel JD.Vulvovaginal candidosis[J].Lancet,2007,369:1961-1971.

［2］ de-Jong EC,Smits HH,Kapsenberg ML.Dendritic cell-mediated T cellpolarization[J].SpringerSemin Immunopathol,2005,26:289-307.

［3］ Moser M.Dendritic cells in immunity and tolerance-do they display opposite functions？[J].Immunity,2003,19:5-8.

［4］ 路会侠,李绍波.IL-10、IFN-γ在外阴阴道念珠菌病患者发病中的作用[J].四川解剖学杂志,2008,16(2):25-27.

［5］ Steele C,Leigh J,Swoboda R,etal.Growth inhibition of Candida by human oralepithelial cells[J].JInfectDis,2000,182:1479-1485.

［6］ Barousse MM,Steele C,Dunlap K,et al.Growth inhibition of candidaby human vaginalepithelial cells[J].JInfectDis,2001,184:1489-1493.

［7］ 刘朝晖，陈磊.阴道上皮细胞先天性抗假丝酵母菌的作用研究[J].北京大学学报，2008，40(2):174-177.

［8］ MacNeill C,Umstead TM,Phelps DS,et al.Surfactant protein A,an innateimmune factor,isexpressed in thevaginalmucosaand ispresent in vaginal lavage fluid[J].Immunology,2004,111:91-99.

［9］ Kiehne K,BrunkeG,Meyer D,etal.Oesophagealdefensin expression duringCandida infectionand reflux disease[J].Scand JGastroenterol,2005,40:501-507.

［10］ 牛战琴，郑海雅，石一复.甘露糖结合受体在阴道上皮细胞抗念珠菌中的作用[J].现代妇产科进展，2008,17(5):358-361.

［11］ Akira S,Takeda K,Kaisho T.Toll like receptors:critical proteins linking innate and acquired immunity[J].Nat Immunol,2001,2:675-680.

［12］ Pivarcsi A,Nagy I,Koreck A,etal.Microbial compounds induce the expression of pro-inflammatory cytokines,chemokinesand human betadefensin-2 in vaginalepithelialcells[J].Microbes Infect,2005,7:1117-1127.

［13］ Liu F,Liao Q,Liu Z.Mannose-binding lec tin and vulvovaginal candidiasis[J].Int JGynaecolObstet,2006,92:43-47.

［14］ Fidel PL Jr.History and new insights into host defense against vaginal candidiasis[J].TrendsMicrobiol,2004,12:220-227.