张静，高潮

起搏治疗符合患者生理需求一直是临床医师不懈地追求，随着相关循证医学证据的出现，传统的生理性起搏概念受到挑战，生理性起搏新概念指尽可能模拟心脏窦房结和房室结、希氏束的传导功能，获得各心腔之间最好的同步性。这使得起搏器的应用范围不断扩大，成为近年研究的热点。

1 传统生理性起搏

心脏起搏器发展距今已50余年，传统观点认为保持房室顺序收缩，又具有变时功能(即DDDR)的起搏就是生理性起搏，同时DDD(R)起搏器也改善了数百万缓慢性心律失常患者的临床症状及生存期，并具有长期的安全性和有效性［1］。但循证医学的研究，尤其近年来几项重要的随机对照临床试验均未证明这一传统的观点，反而得出DDDR起搏不能改善心功能及预后的观点。如MOST研究［2］比较了病态窦房结综合征患者DDDR和VVIR起搏的临床效果，发现双腔起搏器不改善生存率、卒中和心力衰竭住院率。亚组分析发现在DDDR起搏的患者中，累积心室起搏比率≥40%的患者发生心力衰竭的危险高出2.6倍;累积心室起搏比率≥80%的患者中，心室起搏比率每增加1%，心房颤动发生率则增加1%。这项大规模、前瞻性、对照性临床试验明确证实:减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的风险。另外一项研究，UKPACE［3］比较了房室传导阻滞患者VVI和DDD起搏的结果，发现两组间总死亡率，心血管病死亡率、心房颤动、卒中和心力衰竭的发生率无差别。上两项研究表明，高比率的右心室心尖部起搏是心力衰竭和心房颤动发生的重要预测因子。……