吕书晴，陈 洁，胡晓霞，邱慧颖，陈 莉，徐晓璐，王健民

(第二军医大学长海医院内科学教研室，上海 200433)

住院医师规范化培训中血液病教学方案探索

吕书晴，陈 洁，胡晓霞，邱慧颖，陈 莉，徐晓璐，王健民

(第二军医大学长海医院内科学教研室，上海 200433)

针对参加内科规范化培训的住院医师，在血液病的教学中，多种传统教学方式与多媒体、网络教学相结合，提高教学效果;注重临床思维的培养和训练，提高诊断和鉴别诊断水平;以临床实用性为指导，构建血液病临床教学的框架;科学性和趣味性相结合，激发学习兴趣;强调“三基”为纲，不忘介绍前沿进展;培养高素质的具有扎实临床基础的内科医师。

规范化培训;住院医师;临床教学;血液病

上海市从2010年开始全面建立规范的住院医师培训制度，医学生毕业后必须经过3年的住院医师培训，才能被医疗机构聘用作为临床医生。其中，硕士生、博士生可根据其临床能力，相应减少1-2年的培训时间。我院做为首批住院医师规范化培训基地，承担了大批住院医师的规范化培训工作，对这些住院医师的培训工作直接影响未来医疗队伍的素质和医疗质量，意义重大。

由于血液系统疾病不象消化、呼吸、循环系统疾病那样发病率高，导致相当一部分到血液科轮转的住院医师产生“用不上，不用学”的轻视思想。实际上由于血液病专业性强，同时与全身多系统疾病有关联，临床上误诊误治比例很高，因此掌握血液病的基础知识及诊治步骤，对提高住院医师的素质，避免临床工作中的漏诊误诊具有非常重要的实际意义。为提高血液病临床教学效果，我们将多年的临床医疗实践体会和教学经验融入到住院医师规范化培训中，探索一套实践和理论相结合，注重实用性、趣味性和科学性的血液病临床教学方案。

1 多种传统教学方式与多媒体、网络教学相结合

参加规范化培训的住院医师层次不同，有本科生，也有硕士、博士生，有的接触临床时间较长，有的几乎没有临床经验，对同样的教学内容接受程度不一样。因此教学中要注重培养他们的自学能力，利用各种途径不断更新和拓展知识以适应时代和医学科学的发展步伐。另外在轮转时间内，住院医师能见到的典型病例有限，而且住院医师和带教教师都忙于常规工作，交流学习的时间也受限制。因此除了传统的工作时间内床边教学查房外，还开展早查房、晚查房、病例讨论等多种针对规范化培训住院医师的教学方式。每周进行科室疑难病例讨论时，也要求住院医师重点发言，以训练他们的临床思维和归纳总结及表达能力。另外为了让住院医师能够根据自己的需要自主安排学习计划，自由选择学习内容，还充分利用多媒体技术和网络教学方法，收集了各种常见疾病的典型病例资料，建立图文并茂的课件，制作规范化的血液科常用的临床操作视频，同时把教学课件、录像视频以及病例讨论、学术进展放在网上交流，在网上设立学科论坛，住院医师可以在业余时间上网学习、提问或发表意见，由高年资血液科医师进行答疑和讲评，提高了教学效果。

2 以临床实用性为指导，构建血液病临床教学框架

按疾病发病率及临床误诊率的高低、诊治的难易程度、疾病的危害性、与全身其它系统疾病关联性的大小来确定血液病临床教学的重点。简言之，以临床实用性为指导，构建血液病临床教学的框架内容。首先非专科医师接触最多的血液病为贫血。为避免以后临床工作中的漏诊误诊，将各种类型的贫血性疾病列入临床教学的重点内容。出血性疾病亦是非血液专科医师经常接触并需要紧急处理的疾病，临床教学时也需将理论知识和临床实践相结合，重点介绍免疫性血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等疾病的临床出血特点、诊断依据、处理原则，并介绍常用止血药物的应用选择及作用机理，成分输血的时机，手术的适应症和禁忌症等。淋巴瘤因其临床表现多样，发病率逐年上升，误诊的病例也非常多，对非血液专科的医生来说，掌握淋巴瘤的诊断和鉴别诊断方法非常重要。多发性骨髓瘤因其临床表现复杂多变，首诊科室往往为非血液专科，而基层医院和其他科室的医师对该病的认识不够，很多患者辗转于多家医院多个科室长时间得不到确诊，以至于延误最佳治疗时机。医学生在理论课中往往没有学习相关的内容，因此在住院医师规范化培训中把多发性骨髓瘤作为重点培训内容之一。另外一些血液病虽然发病率低，但病情疑难容易误诊，或病情危重、进展迅速，及时正确的诊断治疗尤其重要，因此也应列入临床教学的范围。

在实际临床教学中同时为了配合临床教学，克服病房床位紧张的困难，尽量多收治一些具有教学意义的各类疾病患者，以避免住院医师在轮转期间接触的病种过于单一;并让轮转医师随带教教师上门诊，增加接触各类常见血液病患者的机会。另外一些少见病、疑难病例，因住院医师轮转时间有限，在临床上见到实际病例的机会不多，为此收集了一批少见病、疑难病的典型病例资料，供临床教学应用，以弥补空缺，扩展住院医师的临床思维和临床经验。

最终将再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、急慢性白血病、粒细胞缺乏症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血等疾病的教学主要在住院病例中完成，缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性病性贫血、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、白细胞减少、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、传染性单核细胞增多症、脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜作为门诊重点教学内容，自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等疾病按病情轻重不同同时列入病房和门诊教学内容;阵发性睡眠性血红蛋白尿、遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、原发性巨球蛋白血症、特发性嗜酸性粒细胞增多征、Castleman病、恶性组织细胞增多症、噬血组织细胞增生症、郎格汉斯细胞性组织细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等疾病发病率较低，无法保证住院医师在轮转期间等看到实际病例，遂以既往病例资料教学为主。具体教学实施过程中，根据每批住院医师轮转期间病人实际收治情况调整各部分教学病例，达到让他们比较全面而又重点突出的接触血液系统重要疾病的目的。

3 注重临床思维的培养和训练，提高诊断和鉴别诊断水平

临床思维是临床工作的灵魂。参加培训的住院医师多数是没有临床工作经验的本科毕业生，也有一部分硕士生和博士生，但其临床实践时间很短暂。由于传统的医学教学模式是按照学科从基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行的，所以医学生对疾病的认识是从原因到结果即正向的。而临床医生接受病人是从症状、体征再到疾病，认识和思维方向是从结果到原因即反向的。因此对住院医师的培训，首先要充实临床实践活动，培养临床思维能力，教会住院医师根据病人的症状和体征确定如何治疗检查，从而养成从实际出发的思维习惯，培养其动态的临床思维方式[1-2]。作为非血液专科医师，掌握血液系统常见疾病的诊断和鉴别诊断步骤，较好地理解血液系统疾病与全身其它系统疾病的关系，对今后的临床工作尤其重要，在临床带教中，特别注重提高住院医师的诊断和鉴别诊断水平，并锻炼其临床思维水平，为其以后的临床行医生涯打下扎实的基础。在临床工作中发现很多基层医院或非血液科的医生经常对贫血的性质难以区别，从简单的缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血到较复杂的溶血性贫血都有较高的漏诊误诊率。因此首先结合具体病人指导住院医师根据血常规上的平均红细胞体积等将贫血分为小细胞性贫血、大细胞性贫血、正细胞贫血，结合病史、体检结果，作出初步判断，并做相应检查来明确诊断及病因，最后给出相应的治疗方案。通过理论联系实际的教学，形成比较清晰的贫血诊治思路，锻炼临床思维，学以致用。再如全血细胞减少症、淋巴结肿大是一类需要全面鉴别的疾病，我们一方面通过小讲课复习巩固相关的理论知识，又收集了全血细胞减少的各类病例资料，供住院医师学习讨论，最后选择不同类型的临床典型病例，让他们在详细询问病史、仔细查体的基础上，提出初步诊断，需要鉴别的疾病，首要和次要的检查，再追踪随访检查结果，总结每个人的诊断及诊断思路是否准确，通过理论到实践，再从实践到理论的反复来提高其临床思维水平。另外通过一些疑难病例的讨论式、问题式教学(problem-based learning，PBL)，教员主要通过总结点评启发住院医师的临床诊断思维，提高其将来在临床上面对疑难病例时的诊断和鉴别诊断能力。在教学查房时还穿插一些既往误诊病例的讲述和分析，提出临床医师需要通过反思来提高自己的诊断和鉴别诊断水平，避免工作中的漏诊、误诊误治及其引发的医疗纠纷。

4 科学性和趣味性相结合，激发学习兴趣，提高教学效果

血液系统肿瘤的临床表现复杂多变，诊断依赖细胞学、遗传学及分子生物学检查，治疗方案复杂难记。临床教学中要注意教学方法的科学性和趣味性，以提高临床教学效果。

教学方法的科学性主要是注重理论知识的归纳总结。归纳是把一系列具体事实概括为一般原理的推理方法。通过归纳可使知识规律化、系统化，便于掌握和记忆。比如多发性骨髓瘤，通过科学地归纳总结，指出多发性骨髓瘤的本质为异常浆细胞分泌单克隆球蛋白(M-蛋白)，正常球蛋白减少引起免疫功能低下，骨髓瘤细胞抑制正常造血，瘤细胞和破骨细胞对骨质的破坏，复杂多变的临床表现也可以相应地归纳为三个方面，并引出为确诊需行三方面的检查:一是血、尿免疫固定电泳确定M-蛋白，二是全身骨骼的检查明确有无骨质损害，三是骨髓穿刺检查骨髓浆细胞的比例和形态。通过这样的归纳总结，使疑难复杂的多发性骨髓瘤变得简单明了，增强了住院医师对该疾病的理解和警惕性。

另外在教学查房时穿插一些科学性和趣味性相结合的误诊分析，可以让住院医师对相应的疾病知识留下深刻的印象，起到事半功倍的教学效果。为激发轮转住院医师对血液病的兴趣，在教学查房中，穿插血液病发展史中的一些逸闻趣事，可以激发他们探究血液病的热情。如在科学系统讲述急性早幼粒细胞白血病(APL)发病机制、全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷“诱导分化”和“诱导凋亡”的独特作用机制的过程中，穿插讲述ATRA的发明过程和中药“癌灵一号”的故事。同时穿插以往一些典型的治疗成功病例和诊断治疗不够及时而死亡的病例，可以让住院医师牢固树立APL患者容易发生DIC的概念，明白早期确诊和及时正确治疗的重要性。

5 强调“三基”为纲，不忘介绍前沿进展

对住院医师的教学在强调“基础知识、基本理论、基本技能”这三基为纲，在临床教学中重点突出让住院医师掌握常见血液病和一些疑难血液病的基础知识和基本理论，包括如何问诊、查体收集疾病相关的完整病史资料，如何决定下一步的检查，如何确立诊断，选择治疗方案，治疗中的注意事项，如何观察疗效和随访。同时对血液科基本的操作骨髓穿刺、腰椎穿刺等加强培训，力求熟练掌握。

另外，现代医学科学的发展突飞猛进，血液病学的发展亦是日新月异。也需要适当介绍一些前沿进展，如造血干细胞移植技术、分子靶向药物、新的抗肿瘤药物和治疗方案，这些新技术和新药物、新方案的应用，使血液病患者的预后不断改善，“不治之症”不再不治。除了日常教学查房时介绍一些血液病学的新进展，还每周开展科室业务学习活动，主要介绍血液学的最新进展、热门的研究方向、国内外学术会议精选内容等，也要求轮转的住院医师参加，以拓宽他们的知识面。通过新进展的介绍，可以进一步促发轮转住院医师对血液病的兴趣，甚至吸引其中部分有志者将来从事血液系统疾病的研究和临床工作。

总之，对住院医师的培训形式以临床实践为主，理论辅导和实践指导相结合。充分调动他们的学习积极性，注重教学内容的实用性，教学方法的科学性，让住院医师通过规范化培训，较系统地掌握血液病的基础理论和专业知识，了解血液病的新进展，并能用以指导实际工作;具有较强临床思维能力，能独立处理血液内科常见病和多发病的诊断及处理，并能正确处理血液内科危急重症及疑难病症，为各级医疗单位输送具有扎实临床基础的高素质内科医师。

[1]许杰华，张 勇，程木华.在临床住院医师规范化培训中核医学教学研究初探[J].中国现代教育装备，2008，9:61-62.

[2]张朝斌，唐艺宸，翟 军，等.住院医师规范化培训中肝胆外科带教技巧探索[J].医学教育探索，2010，9(3):354-356.

Clinical Teaching Plan of Standard Resident Training in Hematology

LV Shu-qing，CHEN Jie，HU Xiao-xia，QIU Hui-ying，CHEN Li，XU Xiao-lu，WANG Jian-min
(Teaching and Research Section of Internal Medicine，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

According to the characteristics of internal medicine residents who receive standard training，the following aspects are emphasized in hematology teaching:combining various traditional teaching patterns with multimedia-assisted and network-based teaching to improve teaching effectiveness，paying attention to training clinical thinking to upgrade the level of diagnosis and differential diagnosis，framing clinical teaching content of hematology based on clinical utility，combining scientificity with delight to stimulate students’interest in learning，and introducing the latest advances while guided by the“three-fundamentals”.In this way，we can produce high-quality physicians with solid clinical foundation.

standard training;resident;clinical teaching;hematology

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1090-03

2011-04-25

第二军医大学长海医院教学改革项目(CHJG2011020，CHJG2011011)

吕书晴(1972-)，女，博士，副主任医师，副教授，主要研究方向为血液病的教学和医疗。