王维强

单肺通气(OLV)是胸内手术麻醉普遍采用的通气方式，它能防止患侧肺的分泌物流入对侧肺，有效地把患侧肺和健侧肺隔开，保护健侧肺不受污染，并使手术野保持相对清晰，有利于手术操作。在胸科手术的麻醉和维持中有时会发生支气管痉挛，虽然发生率很低，但及其危险。异丙酚、咪哒唑仑、氯胺酮等静脉麻醉药可以舒张气道平滑肌［1］。维库溴铵对肺阻力没有影响［2］。吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、七氟醚均可降低气道阻力，增加肺顺应性［3］，但在单肺通气时七氟醚不同MAC对顺应性的影响无一致的报道。本研究重点观察在OLV下探讨七氟醚不同麻醉深度对顺应性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择心肺功能基本正常、ASAⅠ～Ⅱ级、择期行左开胸非肺部(食管、贲门、纵隔)手术45例，将患者随机分为3组:0.5 MAC组(Ⅰ组)、1.0 MAC(Ⅱ组)和1.5 MAC(Ⅲ组)，每组15例，Ⅰ组和Ⅱ组各有1名患者在术中发生了低氧血症被排除该试验的研究对象。

1.2 麻醉方法 所有患者午夜 禁食禁饮，麻醉诱导前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg，患者入室后建立上肢静脉通道，行心电图(ECG)、血压(BP)和SpO2监测，麻醉诱导静脉注射芬太尼2 μg/kg、依托米脂0.2 mg/kg和琥珀胆碱(司可林)1.5 mg/kg。气管插管选择双腔支气管导管，导管型号男性选择R37号，女性选择R35号，用听诊法确定导管正确位置后，接麻醉呼吸机行机械通气，麻醉诱导后常规行动脉穿刺监测直接动脉压。所有患者气管插管后双肺通气时(TLV)潮气量(VT)均采用10 ml/kg、呼吸频率(f)12 bpm，吸呼比1∶2，吸入氧浓度 100%，氧流量为 2 L/min。进行OLV均采用潮气量为8 ml/kg、呼吸频率为15 bpm进行通气，保持每分钟通气量不变。麻醉维持采用七氟醚持续吸入，术中辅以维库溴铵0.05 mg/(kg·h)恒速泵注，瑞芬太尼2 μg/(kg·h)恒速泵注射维持肌松和镇痛。

1.3 监测 用Drager Primus麻醉呼吸机监测七氟醚吸入、呼出浓度(以呼气末七氟醚浓度为准)、VT、f、每分钟通气量(VE)以及吸入呼出氧浓度、PETCO2、Ppeak、Pplat和顺应性;用PM-6000插件式多参数监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测ECG、SPO2、HR和MAP。在MAC值稳定后分别记录双肺通气0、3 min 侧身单肺通气2、3、4、5、15 min 的各参数值。

1.4 统计学方法 所有资料用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内各时点参数比较均用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基本情况比较 3组患者的年龄、体重、入室血压、血氧饱和度及心率均基本相同(表1)，差异无统计学意义。

表1 3组患者的一般资料

2.2 3组患者维术期OLV实验阶段各时点的 MAP、HR、SPO2、Ppeak、Pplat和 PETCO2均无明显差异(P ＞0.05)。

2.3 三种浓度七氟醚对单肺通气时顺应性的影响 单肺通气后，3组患者的顺应性明显降低，与单肺通气前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。OLV通气后各时点Ⅲ组与Ⅰ组Ⅱ组之间均差异有统计学意义(P＜0.05)，Ⅱ组与Ⅰ组之间比较有增加趋势但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组患者的顺应性变化情况间表2

3 讨论

胸肺顺应性表示在一定压力下肺容量扩张的难易程度，是衡量肺通气效率的重要参数。胸廓胸肺顺应性主要由肺泡表面张力，肺组织弹性及胸癣顺应性决定。动态肺顺应性是包含克服气道阻力的成份，可反映气道阻力的变化。单肺通气期间，一侧肺容纳双肺的通气容量，虽然增加呼吸频率，但由于潮气量的增加和气流速率增快使肺组织的弹性、胸廓顺应性和气道阻力发生明显的变化。

气管插管后可能会出现支气管收缩，应选用适当的麻醉药减轻或避免支气管收缩。吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚都有明显的支气管舒张作用。七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其优点是麻醉诱导迅速、麻醉维持平稳苏醒快速完全，对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用，对脑血管扩张作用弱等，而且近年的研究打破了以往的传统观念，如小儿可低流量使用，术后并不增加小儿的躁动和非适应性的行为改变［4］。有文献报道七氟醚可抑制乙酸胆碱和组胺等引起的支气管收缩作用［5］，可降低气道阻力，增加肺顺应性。七氟醚对肺顺应性是否存在量效关系目前研究尚未得出一致结论。

有研究表明氟烷、七氟醚、异氟醚在相当的MAC(较低或较高)时对钙的敏感化的抑制程度是氟烷＞七氟醚＞异氟醚，并具有浓度依赖性。氟烷的这种作用可以解释为何在相同的MAC下氟烷的舒张作用要大于七氟醚和异氟醚［6］。因此推测七氟醚对肺顺应性的增强作用随MAC的增大而增强。本研究观察到，七氟醚应用于右侧单肺通气期间，呼气末浓度在较低(MAC＜1.0)时对顺应性有所增加但没有统计学意义;呼气末浓度在较高(MAC＞1.0)情况下，肺顺应性明显增加。右侧肺单肺通气占全肺通气的55%，左侧占45%，理论上分析右侧肺单肺通气时对气道压和顺应性的影响应该与左侧单肺通气时有所不同。由于条件受限，本文只分析了七氟醚应用于非肺部手术右侧单肺通气期间顺应性的变化，至于七氟醚应用于左侧单肺通气时对顺应性的变化是否与右侧肺单肺通气时有明显差异，有待进一步研究。

［1］Cheng EY，Mazzeo AJ，Bosnjak ZJ，et al.Direct relaxnt effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle.Anesth Analg，1996，83(1):162-168.

［2］Vettermann J，Bech KC，LindahlSG，et al.Actionsofenflurane，isoflurane，vecuronium，atracuriu-m，and pancuronium on resistance in dogs.Anesthesiology，1988，69(5):685-695.

［3］Hobre W，Peiak F，Sly PD，et al.Procective effects of volatile agents against methacholine-induced bronchoconstricrion in rats.Anesthesiology，2001，94(2):348-353.

［4］雷黎明，张文胜，刘进，等.七氟醚的临床研究进展.四川解剖学杂志，2006，14(3):45-47.

［5］Holmstrom A，Akesen J.Sevoflurane induces less cerebral vasodilation than isoflurane at the same a-line autoregrassive index levle.Acta Anaetheaiol scand，2005，49:16-22.

［6］周欣海，钱燕宁，傅诚章，等.近年对吸入麻醉药舒张气管平滑肌作用的研究.国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24(2):65-67.