曾祥海（贵州铜仁地区第二人民医院药剂科，铜仁市 554300）

老年人处于特殊生理与病理时期，各种基础疾病可能导致某些重要生理功能发生改变。正是由于老年人群的特殊生理与病理状态，将影响药物药动学特点与药效学变化，导致药物相对超量或药效改变，出现安全性下降、不良事件发生率明显增高。在药学服务实践过程中，临床药师是运用系统的临床药学专业知识与技能，参加与临床药物治疗和药学监护等相关的药学技术工作，他们与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、合理使用药品权益的临床型药学专业技术人才[1]。因此，临床药师的参与，必将对保障老年人群合理用药起到充分的作用。笔者作为一名临床药师，参与老年人群合理用药的临床实践，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1

患者王某，男性，88岁。因3 d前咳嗽加剧，出黏液脓性痰，胸痛并发热入院。入院检查：体温（T）38℃，脉搏（P）80次/min，血压（BP）180/92 mmHg，白细胞（WBC）13.6×109·L－1。诊断：（1）冠心病；（2）急心肌梗死，心功能Ⅳ级；（3）高血压；（4）脑梗死；（5）慢性支气管炎急性发作；（6）肾功能不全。

给予药物复方头孢哌酮（2∶1）3.0 g，bid，ivgtt，作抗感染治疗，用药10 d后，患者咳嗽症状减轻，痰量减少，T下降至36.8℃，却于左前臂和右小腿处见一硬币大小瘀斑。经临床药师会诊后，药师提出，应为头孢哌酮蓄积而造成凝血酶原时间超长。建议立刻停用复方头孢哌酮。停药3 d后，患者瘀斑逐步消失。……