王忠安，刘雪莲

（1.兴义市人民医院神经外科；2.黔西南州人民医院眼科，贵州 兴义562400）

光义市人民医院2001年6月至2009年12月共对32例（32眼）外伤性视神经损伤患者行经颅视神经管减压术，其中16例（16眼）联合复方樟柳碱治疗取得良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例外伤性视神经损伤患者，均为单眼发病，男22例，女10例，年龄8～65岁，平均38.5岁。均有额部或额颞部外伤史，其中车祸伤28例，坠落伤4例。4例患者伤后立即出现一眼视力完全丧失，另28例伤后24～72 h开始感视力下降，入院时无光感。32例患者伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，2例视乳头边缘模糊，视神经水肿。32例患者伴额颞部脑挫伤及少量硬膜外血肿，其中4例伴颅内积气，1例因金属物从左眼内侧壁穿通至右侧视神经管内而并发伴脑脊液鼻漏。32例患者术前GCS评分均为15分。术前均行前颅凹、视神经管簿层螺旋CT平扫（层距2 mm）视神经孔片及头颅正侧位片检查，均见伤侧视神经管破裂、扭曲变形或蝶骨小翼骨折，其中左侧损伤20例，右侧损伤12例。将32例患者按随机数字表法分为治疗组16例（16眼）和对照组16例（16眼），2组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均行经颅视神经管减压术，操作如下：于患者视神经损伤同侧额部开颅，冠状切口切开硬膜后先探查颅内段视神经，按其走行确定视神经管上壁位置，视神经管及眶顶部硬膜切开，暴露视神经管上壁并用高速气钻磨除上壁（长10～13 mm、宽5～8 mm）。其中22例（22眼）基本达到视神经管两侧壁磨除，6例（6眼）患者在磨除上壁后视神经自管内逐渐膨出，说明有减压效果。视神经颅口硬膜反折处均切开减压，但未做视神经管鞘切开。4例（4眼）视神经管内有少量积血。

术后治疗组给予复方樟柳碱2 m L于患侧颞浅动脉旁皮下注射或球后注射，每日1次，每疗程14 d，3～4疗程。对照组应用大剂量糖皮质激素、脱水剂、血管扩张剂灯盏花素注射液30 mg·d－1、神经营养剂乙酰谷酰安30 m L·d－1注射液等药物综合治疗。

1.3 疗效评价标准

显效：视力从无光感提高到0.1或0.1以上，或视力从光感－0.1提高到0.2或0.2以上。有效：视力有所提高，但低于前者标准，治疗效果出现较晚，在治疗7 d以后才出现。无效：视力无提高。总有效＝显效＋有效。

1.4 统计学方法

采用χ2检验对2组疗效进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组疗效比较见表1。

表1 2组疗效比较 例

3 讨论

外伤性视神经病变是临床上常见的眼外伤急症之一，如果得不到及时有效地处理，则造成不可逆转的失明，失明率可高达40%～50%[1]。视神经损伤的机制：头部外伤，特别当额颞部打击伤时，冲力传导到视神经孔区或视神经管，甚至引起蝶骨、眶顶骨折并波及视神经管，引起视神经受牵拉、压迫或挫伤。由于解剖的关系，损伤多发生于管内段[2]。B.Hughtes[3]通过对2例视神经损伤患者视神经病理检查得出结论：尽管有即刻发生的震荡和撕裂作用于视神经管内的视神经，但大多数视神经损伤是间接的，由供血不足和管内段视神经变性坏死所致。早期眼底检查可见出血、视网膜中央动脉阻塞或前部缺血性视神经病变等表现。

有学者认为，视神经管骨折压迫致视神经损伤，经视神经开放减压取得良好效果[4－5]。手术病例的选择应该是伤后残存光感或无光感但有眼前手动，经过激素及血管扩张剂治疗效果不佳者，应即考虑实施手术，或许可挽回部分视力。经颅手术视野好，解剖结构清楚，定位准确，减压确切、彻底、安全有效。开放视神经管顶部清除鞘内出血及碎骨片的压迫有时可挽救视力。开颅视神经管减压术能将视神经管完全彻底地减压，并能去除眶尖的碎骨片，是一种安全的手术方式。值得指出的是：伤后要衡量患者昏迷程度、伤情轻重，本手术指征应针对GCS评分＞12分者，对重度伤者还以抢救生命为主，除非行额部开颅清除血肿，顺便行神经减压。

对视神经损伤有研究认为，缺血早期的治疗对恢复缺血区血管正常舒缩功能非常重要[6]。在缺血的早期，缺血区对血管扩张剂的反映已不同于正常血管。因缺血时血管内皮细胞受损，内皮下胶原纤维暴露，使血小板激活，积聚性增强并释放TXA2，使血管痉挛；另外，缺血损伤血管内皮细胞致血管张力减弱甚至消失，血管对缩血管反映依然存在甚至加强，致许多介质的舒血管效应变为缩血管效应。复方樟柳碱不扩张血管，但可以调节缺血区血管活性物质保持正常水平，缓解血管痉挛，维持脉络膜血管的正常紧张度及恢复血管正常舒张功能，促进侧枝循环增加血流量[7]。复方樟柳碱有稳定保护血管内皮细胞作用，从而抑制伤后内皮素的异常表达和释放。内皮素的相对稳定，有助于维持血管紧张度及血流量，通过局部注射复方樟柳碱，可以调节眼不缺血区的血管活性物质，缓解局部的血管痉挛，增加血流量，从而改善眼部供血状况[7]。开颅手术有一定的风险，患者不易接受，随着麻醉手段的提高，神经外科手术器械的进步，开颅手术的危险性及合并症逐渐减少。

本文结果显示，经颅视神经管减压联合复方樟柳碱治疗外伤性视神经病变是一种可供选择的，确切、彻底、安全、有效的治疗手段。

[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1997：3159－3160.

[2] 宰春和.神经眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：194－195.

[3] Hughtes B.In direct injury of the optic merves ang chiasm[J].Bull Johns Hopkins Hosp，1962，3（1）：98－126.

[4] 陈丹，李秋华，徐伟.颅眶损伤视神经减压术的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（2）：91－92.

[5] 陆雯.神经管开放减压术治疗颅脑损伤[J].眼科，1997，6（1）：46.

[6] 宋琛，申维勇，朱燕莉.对比复方樟柳碱与妥拉苏林对眼缺血的实验治疗[J].中国实用眼科杂志，1999，17（1）：82－84.

[7] 陈珺，洪晶，吴景天.复方樟柳碱治疗眼部缺血病变的临床疗效观察[J].中国实用眼科杂志，1999，17（1）：80－81.