王健叶,刘 蓉,王晓红

(江苏省连云港市东方医院,1.ICU;2.骨科,江苏连云港,222042)

肠内营养是指用口服或管服经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。腹泻是指排便次数超过3次/d,粪便量大于200 g/L,其中水分超过粪便总量的85%[1]。肠内营养性腹泻是应用肠内营养2 d后,患者出现不同程度的腹泻,经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解[2]。

近年来,随着对危重患者营养支持认识程度的不断提高,目前ICU采用肠内营养(EN)支持的危重患者越来越多,但肠内营养支持也带来了腹泻等相关的并发症[3-4]。这不仅制约了肠内营养支持的应用,也增加了患者经济负担和医护人员的工作量,有的患者甚至被迫改为肠外营养。为制定肠内营养患者发生腹泻的护理对策,本文收集了本院重症监护病房肠内营养支持患者112例,根据肠内营养支持患者发生腹泻的危险因素,在连续收集的肠内营养支持患者36例中实施并评价效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月～2010年3年间,连续收集重症监护病房肠内营养支持患者112例用于确定腹泻危险因素,主要疾病有慢性阻塞性肺病(COPD)、脑血管意外、肺心病、脊髓损伤等。2010年4月～2011年5月间,连续收集肠内营养支持患者36例用于评价护理对策效果。

1.2 方法

采用专门设计的调查表详细记录患者一般情况,包括患者的性别、年龄、排便情况、疾病的严重程度以及使用肠内营养液的量、速度、开始时间,患者低白蛋白血症和抗生素、激素、胃动力药和钾制剂以及益生菌、B族维生素使用情况等。获得数据资料后用SPSS 15.0软件进行统计分析。用非条件Logistic回归分析寻找出相关危险因素并制定相应护理对策评价其实施效果。

2 结 果

腹泻组和非腹泻组患者一般指标比较:112例患者平均年龄(52.1±25.3)岁,男41例,女71例,病程2～21.9 d,腹泻发生率为46.4%(52/112)。对腹泻组和非腹泻组患者入选时的性别、年龄等一般指标分析后未发现统计学差异,但肠内营养的量和使用时间、使用速度以及患者自身情况的差别有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 腹泻组和非腹泻组患者一般指标比较[例(%)]

腹泻组和非腹泻组腹泻发生相关因素的研究:利用单因素Logistic回归分析危险因素,筛选出7个具有统计学意义的因素,即患者肠内营养开始时间、低蛋白血症、大量使用抗生素、使用激素、使用胃动力药、使用钾制剂为发生腹泻的危险因素,服用益生菌、B族维生素为保护性因素。将单因素分析有统计学意义的研究因素采用多因素Logistic回归模型,采用逐步后退法进行分析。肠内营养开始时间、大量使用抗生素、使用胃动力药以及使用钾制剂均为发生腹泻的独立危险因素,其相对危险度(OR值)分别为1.667(1.137～2.445)、5.557(1.752 ～ 17.627)、3.059(1.380～6.779)和1.984(1.547～2.545)。

3 护 理

3.1 制定护理对策

根据危险因素分析结果,经集体讨论提出了控制肠内营养支持患者发生腹泻的护理对策。首先对具备实施肠内营养指征的患者及早开展肠内营养,同时对需要使用抗生素的患者做好药敏试验并使用敏感的抗生素,减少大量使用广谱抗生素导致菌群失调。对于需用胃动力药的患者适时适量使用,并在临床护理工作中加强钾制剂配制溶解,减少溶解不充分导致的高渗性腹泻。

3.2 做好基本护理

在肠内营养过程中,护理人员要做好基本护理工作,要密切观察患者,及时评估患者是否有腹泻症状,及其对机体造成的水电解质紊乱及脱水程度,记录好腹泻特征。轻微的患者可通过调整营养支持结构达到改善的目的。腹泻严重的患者需加强患者肛周护理,通过改良使用各种导管进行肛门引流粪便从而有效减少ICU腹泻患者肛周皮肤损害[5]。

3.3 护理对策效果

36例效果评价组患者的平均年龄为(49.8±18.1)岁,男 15例,女 21例,病程 2.0～15.3 d,该组与腹泻组和非腹泻组患者入选时的性别、年龄等一般指标分析后未发现统计学差异。采取相应护理对策后,腹泻发生11例,发生率为30.6%(11/36),低于原腹泻发生率46.4%(52/112),差别有统计学意义(P<0.05)。

4 讨 论

腹泻是肠内营养支持常见并发症,也是ICU护理需要解决的重要问题。有研究认为肠内营养支持患者发生腹泻与营养液成分及营养液被污染等因素有关。一般认为影响腹泻发生的因素是营养液输注量过大、速度过快。近年来又发现患者应用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻[6-7]。影响因素不确定对制定相应的护理对策增加了难度。

本研究对上述多种因素进行了研究,多因素分析仅显示肠内营养开始时间、大量使用抗生素、使用胃动力药以及使用钾制剂均为发生腹泻的独立危险因素。肠内营养开始时间迟的OR值为1.667,可能是由于禁食时间的延长,肠内黏膜萎缩增加,绒毛萎缩造成的吸收不良所致。ICU患者在治疗过程使用抗生素比例较高,而抗生素可抑制肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用,同时脂肪吸收能力下降。胃动力药也可通过促进肠蠕动加快最终导致腹泻。有研究认为可采用微生物制剂调节肠道正常菌群减少肠内营养性腹泻发生[8-9]。本研究在单因素分析中也发现补充益生菌、B族维生素可具有保护性效果,但在多因素分析中被排除。ICU常使用钾制剂,高渗性溶液由于渗透压高,易使大量电解质和水进入肠腔并最终引起腹泻。

反思这些危险因素确实存在于ICU工作中,可以通过改进护理工作加以消除。例如及时开展肠内营养支持,对开展比较迟的患者要考虑其肠道耐受程度,输注营养液时应遵循循序渐进的原则,浓度由低到高,速度由慢到快,容量由少到多,从低值逐渐调节至患者能耐受为止。在治疗过程中,尽可能根据药物试验结果选用最敏感的药物,避免由低级到高级频繁更换抗生素。研究显示通过执行相应的护理对策,腹泻发生率从46.4%显著下降至30.6%,腹泻发生得到较好控制。

[1] 潘国宗,曹世植.现代危重症病急救医学[M].北京:科学出版社,1994:255.

[2] 徐金女,林美爱.危重患者肠内营养相关性腹泻的临床分析及护理[J].护理与康复,2008,7(7):530.

[3] Oneill P A.Swallowing and prevention of complications[J].Br Med Bull,2000,56:457.

[4] Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K.et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in poststroke patients with oral or tube feeding[J].J Intern Med,2000,247:39.

[5] 崔红利.气管导管代替肛管用于腹泻患者的护理疗效观察[J].现代医药卫生,2008,24(4):2176.

[6] Nguyen N Q,Ching K,Fraser R J,et al.Risk of clostridium difficile diarrhoea in critically ill patients treated with erythromycin-based prokine tie therapy for feed in tolerance[J].Intensive Care Med,2008,34(1):169.

[7] 汤友珍,吴文辉,谭妙莲,等.肠内营养支持治疗相关性腹泻的危险因素调查[J].中国现代医生,2011,49(17):48.

[8] Elamin E M,Camporesi E.Evidence-based nutrition support intensive care unit[J].Int Anesthesiol Clin,2009,47(1):121.

[9] 沈三齐.ICU患者肠内营养性腹泻的原因分析及护理[J].当代护士,2011,7:112.