林岩峰，郑武扬，王庆祥

(1.厦门机场急救中心，福建厦门361006;2.厦门大学附属第一医院心内科，福建厦门361003;3.厦门大学附属第一医院麻醉手术科，福建厦门361003)

脊柱手术创伤大，出血相对较多，致使术中血压波动，易引起老年患者心肌缺血/再灌注损伤，因此，这种病理生理学变化为围术期心肌保护提出了较高的要求。目前，磷酸肌酸已经应用于临床中，并取得了显著的临床效果。但目前关于磷酸肌酸对老年患者围术期的心肌保护报道很少，研究旨在探讨磷酸肌酸钠对老年脊柱手术患者的心肌酶学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～4月我院收治的67例行脊柱手术老年患者，年龄55～75 岁，体质量 51～78 kg，纳入的所有患者术前均无心肌梗死、心律失常、重度高血压和肝肾疾病，ASAⅠ～Ⅱ级。

1.2 方法 67例患者随机均分为对照组(S组，n=33)和试验组(P组，n=34)。P组予注射用磷酸肌酸钠2 g于术前30 min开始输注，术后继续应用磷酸肌酸钠2 g。麻醉诱导用芬太尼 4 μg/kg、依托咪酯 2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。气管内插管后行机械通气，调节潮气量和呼吸频率，使 PaCO2维持在4.67～5.33 kPa，麻醉维持用1%～3%七氟烷，维库溴铵间断静脉注射维持肌松。术中维持血压于 95～130/68～90 mm Hg，心率 56～78次/min。观察指标:于手术开始前、手术结束时、术后24 h抽静脉血，测定血细胞比容(hematocrit，HCT)、磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验或t'检验，组内比较采用单因素方差分析(ANOVA)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期心肌酶谱 两组术前HCT、CK、CK-MB和LDL水平无统计学差异(P均＞0.05)。手术结束时，两组中CK和LDH水平均较术前明显升高(P均＜0.05)，HCT 降低(P ＜0.05);但与 S 组相比，CK 和LDL的升高程度均明显减少(P均＜0.05)，而两组术后HCT无明显差别(P均＞0.05)。术后24 h时，CK、CK-MB和LDL均继续升高，而P组和S组间具有统计学差异，前者明显低于后者(P＜0.05)(表1)。

2.2 不良反应 试验组无药物相关不良反应，试验组与对照组均未发生围术期心肌梗死、脑卒中，无院内死亡病例。

3 讨论

磷酸肌酸是人体内源性活性物质，是一种高能磷酸化合物，是高能磷酸基的暂时贮存形式，主要存在于心肌、骨骼肌、脑等高耗能器官的细胞内，通过肌酸激酶的作用，磷酸肌酸很快供给腺苷二磷酸以磷酸基生成腺苷三磷酸，提供细胞代谢过程中所需能量。外源性磷酸肌酸的药理作用包括维持细胞高能磷酸的水平和稳定细胞膜和线粒体膜。临床研究证实［1］，外源性磷酸肌酸钠在心脏手术中可减少心脏损伤、降低心肌酶水平、提高心脏自动复跳率、减少术后正性肌力药用量。

表1 两组患者围术期HCT、CK、CK-MB和LDH的变化(±s)

表1 两组患者围术期HCT、CK、CK-MB和LDH的变化(±s)

S 组 33 40.9 ±6.0 28.8 ±4.1 36.6 ±4.3 60.2 ±9.3 80.5 ±0.88 0.46 1.19 0.72 2.51 7.68 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 n CK-MB(U/L)手术开始 手术结束 术后24 h 11.4 217.7 ±53.4 P 组 34 39.6 ±5.4 29.4 ±5.5 37.3 ±5.1 61.9 ±10.2 73.7 ±10.5 125.9 ±43.6 t±34.2 336.3 ±42.2 P 组 34 15.7 ±2.9a 17.4 ±3.8 21.6 ±5.0 163 ±33.9 170.5 ±29.8 223.7 ±33.1 t 24 h S 组 33 16.3 ±3.2 19.2 ±4.6 30.1 ±6.7 172 ±30.6 237.8 LDH(U/L)手术开始 手术结束 术后0.76 1.75 5.96 1.12 8.48 12.1 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

心肌细胞损伤形成和发展的重要因素是能量代谢障碍［2］。心肌细胞损伤的机制中，细胞内高能磷酸化合物的数量与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。脊柱手术患者由于创伤大、手术时间长等，术中、术后容易出现大量失血，交感神经系统兴奋，导致心肌缺血缺氧，能量代谢异常。因此术中、术后心肌能量代谢异常是围术期发生心肌损伤的危险因素之一，特别是老年人［3］。本研究结果显示，两组患者术后心肌酶 CK、CK-MB、LDH增高，但试验组增高的幅度明显比对照组小，表明给予磷酸肌酸钠可以在一定程度上减轻因脊柱手术围术期心肌的损害。术中长时间缺血时，心肌迅速从有氧代谢转为无氧代谢，腺苷三磷酸生成减少，心肌细胞内高能磷酸盐含量下降，尤其以磷酸肌酸最为显著，可导致磷酸肌酸接近耗竭［4］。外源性磷酸肌酸钠能够提高动脉血氧分压，提高能量储备［5］。因此推测，外源性磷酸肌酸钠可能通过提供心肌磷酸肌酸，改善能量代谢，抑制围术期心肌细胞损害。

总之，本试验结果显示，老年患者在脊柱手术围术期可引起心肌细胞损伤，而围术期应用磷酸肌酸钠可以明显降低血中心肌酶的水平，磷酸肌酸钠可能具有一定的对抗心肌损伤和心肌保护的作用。

［1］石佳，袁素，薛庆华，等.冠心病患者围术期应用磷酸肌酸的心肌保护作用研究［J］.中国分子心脏病学杂志，2010，10(1):44-47.

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