温 健，张新校

(桂林市人民医院普外科，广西桂林541002)

肝内胆管结石是指肝管分叉部以上胆管结石，是我国常见的胆管疾病，其高发病率，是良性胆管疾病死亡的重要原因，是当今我国胆管外科面临的重大难题之一。如何取尽胆石、防治术后并发症及复发一直是胆管外科的重点和难点［1，2］。我院近年来采用肝切除术治疗左肝内胆管结石46例，取得了理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院1999年至2010年腹部外科病房住院的左肝内胆管结石患者，共46例，男21例，女 25例，年龄 23～72岁，平均年龄48.5岁，有反复发作的胆管炎病史，其中38例有一次或多次胆管手术史，其中胆肠内引流7例，胆囊切除11例，胆总管切开取石、T管引流术20例。所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影等检查明确诊断，排除手术禁忌后行择期手术。

1.2 结石分布 左肝外叶胆管结石 44 例(95.7%)，左肝内叶胆管结石2例(4.3%)，合并有肝脓肿 5 例(10.9%)，7 例(15%)伴有胆囊结石，41例(89.1%)合并有胆总管结石。

1.3 手术方式 行左肝外叶切除术44例，左半肝切除术2例，其中左外叶切除+胆肠内引流11例;行肝左外叶切除时+经肝断面扩张肝管与空肠Rouxen-Y吻合术9例;肝门部胆管狭窄切开整形肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合术2例，术中使用纤维胆管镜探查、取石和扩张狭窄胆管共7例(15.2%);部分病例据需要加行胆总管切开探查、取石、T管引流术;所有病例术后肝断面处均常规置放硅胶引流管。

1.4 术后随访情况 46例患者随访时间为1～5年，随访方式采用电话咨询、信件联系、上门随访和患者回院复查等方法。

2 结果

所有患者术后无一例死亡，无肝断面出血，发生切口感染5例，膈下感染3例，肝切除断面胆汁瘘1例，并发症发生率为19.6%，所有并发症经治疗均痊愈。术后T管造影无一例结石残留。44例行肝左外叶切除术患者中有1例术后2年结石复发，2例行左半肝切除术无结石复发，复发率为2%。

3 讨论

3.1 病因和切除依据 肝内胆管结石是临床上常见的疾病，肝内胆管结石的主要病因为胆汁淤滞与感染，其中蛔虫感染在我国占40%［3］，由于左肝管肝管较长呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁容易滞留。因此，肝左叶是结石的好发部位，当有结石阻塞肝内胆管时，造成结石梗阻以上胆管的胆汁排出不畅，从而使结石不断增多和胆管感染加重，并引起阻塞胆管相应的肝叶段发生纤维化和萎缩。46例患者肝左外叶均有不同程度的萎缩及纤维化，其中有2例病变明显，肝左外叶仅成为一包裹大量结石的纤维索带。肝内胆管结石局限发生在某肝叶或肝段胆管内时，肝实质病变具有明显的节段性特点，这就为肝部分切除治疗肝内胆管结石提供了理论依据。而肝段或肝叶切除术能最大限度地取净结石和去除病灶，是目前治疗肝内胆管结石效果最好的方法［4-6］。尤其是左外叶难以取尽的结石伴狭窄，切除左外叶或左半肝可作为治疗的首选方式［7］。

3.2 治疗原则 肝内胆管结石病的治疗原则是取尽结石、清除病灶;解除梗阻、矫正狭窄;通畅引流、防治复发［8］。在临床工作中的具体选择术式原则为:①由于解剖因素，大多数肝内胆管结石患者以左肝管结石多见，病程长者多半合并肝左外叶纤维化或胆管的囊状扩张，使得左外叶切除安全、操作容易。②肝内胆管结石常合并有胆管狭窄，最常见为肝门部及Ⅰ～Ⅱ级分支狭窄。对于肝内胆管狭窄处理的基本原则是予以充分矫正解除梗阻、通畅引流。如未解决肝胆管狭窄而致胆汁淤滞，术后易再生结石。本组有7例经肝断面扩张肝管与空肠行Rouxen-Y吻合术;3例肝门部胆管狭窄切开整形后行肝管与空肠Roux-en-Y吻合术。术后胆肠吻合口较大，不易狭窄，从而保证彻底的解除梗阻与通畅引流，收到了理想的治疗效果。③对于左肝内、外叶胆管均有结石的病例，从肝左外叶切除后的肝断面胆管直视下和(或)结合胆管镜检查取尽肝左内叶胆管中结石，并经该切口尽可能与肝门胆管沟通取尽结石。但对于肝方叶上部的结石，往往不易取尽结石，是术后结石残留和复发的主要原因［9］。在这种情况下或者伴有左肝管严重病变时则行左半肝切除术，以保证取尽结石、通畅引流。有2例患者左肝管狭窄并肝方叶上部有结石，取石比较困难故行左半肝切除术，术后治疗效果理想。④46例患者中有27例曾行胆管手术，后因术后胆管炎反复发作并加重、结石复发而来我院行肝部分切除术，这样既消除了该处胆管狭窄所造成的梗阻，也取尽了结石，去除了病灶部分癌变的可能，其治疗更为彻底、有效。

3.3 并发症的防治 肝内胆管结石术后最常见的并发症是感染、胆漏、肝断面出血，其原因是胆管结石及胆管炎反复发作，肝内常伴有多发脓肿，肝切除后断面胆管常充满结石及脓性胆汁，手术操作易引起术野污染。肝纤维化后肝断面血液循环差，愈合能力差。另外，有些患者存在严重左肝管狭窄及结石，如单行左外叶切除，术后易发生经久不愈的胆漏和膈下脓肿。本组无术后死亡病例，其中切口感染5例，膈下感染3例，胆瘘1例，并发率为19.6%，所有并发症经治疗均治愈。

为防治并发症应尽量做到如下几点:①术中术后使用广谱有效抗生素控制胆管感染，选择合适的手术时机。②重视肝断面处理，肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面覆盖生物胶，建立通畅引流通道。③对左肝管严重病变，或经肝左外叶切除后肝断面的胆管无法取尽左肝管或左内叶胆管的结石时，则改行左半肝切除术，也是减少胆漏和膈下脓肿措施之一。④肝断面膈下及温式孔处各放置引流管一根，术后充分引流，可减少膈下感染和脓肿形成，即使出现少量胆汁瘘，经充分引流也能很快治愈。

［1］黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾)［J］.中国实用外科杂志，1997，17(3):140-144.

［2］杨东山，陈锦俊.肝内胆管结石640例外科治疗及随访结果分析［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):170-174.

［3］邓美海，刘波，钟跃思，等.左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的效果［J］.广东医学，2006，27(3):361-362.

［4］梁力建，李绍强，彭宝岗，等.肝切除术治疗肝内胆管结石［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(12):796-800.

［5］Chen DW，Poon RT，Liu CL，et al.Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surgery，2004，135(8):386-393.

［6］韩殿冰，董家鸿.肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析［J］.消化外科杂志，2006，5(3):194-196.

［7］梁力建，汤地.原发性肝胆管结石的手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21(8):492-493.

［8］黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择［J］.中国实用外科杂志，1994，14(2):137-139.

［9］赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题［J］.肝胆外科杂志，2004，12(4):245-246.