李 轶，郝红燕，李 康

(1.保定市第二医院耳鼻喉科，河北 保定071000;2.保定市第二医院眼科，河北 保定071000)

脑脊液鼻漏是指颅底的骨板和脑膜在鼻腔、鼻塞等处发生破裂或缺损，使颅、鼻之间有直接交通，致使脑脊液自鼻内漏出的临床症状［1］。脑脊液鼻漏可分为自发性和外伤性两种，其中以外伤性脑脊液鼻漏最为常见。筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏［2］。我院自1999～2009年共收治颅底骨折脑脊液漏患者60例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院耳鼻喉科1999～2009年收治外伤性脑脊液鼻漏住院患者60例。其中男 44例，女16例;年龄15～64岁，平均34岁。伤后脑脊液漏时间:1～3 d;受伤原因:车祸41例，跌落伤19例。临床表现:多伴有头痛、恶心、呕吐。其中颅神经损伤35例，包括嗅、听觉减退，面神经、动眼神经功能障碍。辅助检查:60例患者均有CT和磁共振成像可显示筛窦或蝶窦积液征。压迫同侧颈内静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出;筛顶骨质破坏者见脑脊液由中鼻道流出;蝶窦漏者由蝶窦开口流出;并行漏液糖浓度测定以明确诊断。

1.2 方法 60例患者均保持头高位，避免咳嗽、打喷嚏和极度紧张等，同时给予缓泻剂和限制液量，适当给予甘露醇脱水降颅压，同时使用能透过血脑屏障的抗生素治疗，14 d后45例患者经上述治疗治愈保守治疗无效的15例行鼻漏鼻内镜修补手术治疗。

保守治疗无效的15例患者采用鼻内镜下修补术。采用全身麻醉，用肾上腺素棉片收缩鼻腔，以0°和30°镜详细检查鼻腔、鼻道进一步明确渗漏部位。取大腿外侧带筋膜的肌肉修补漏口5例，将肌肉面向上，筋膜面向下;使用颞肌及其筋膜和鼻中隔黏骨膜联合修补10例，其外面均覆以止血纱布和明胶海绵垫托，最后用碘仿纱条填压。术后取半坐卧位5～7 d，低盐饮食，限制饮水量，高蛋白高纤维饮食，避免便秘及用力擤鼻、打喷嚏、咳嗽，使用易透过血脑屏障的抗生素2周，并使用甘露醇降颅压，鼻腔内填塞的碘仿纱条于术后10 d取出。

2 结果

45例患者经保守治疗治愈，随访6个月至3年未复发;15例患者术后脑脊液鼻漏鼻内镜修补14例成功，1例复发，3个月后行二次手术，随访6个月至3年无复发。治愈率100%。无脑膜炎等并发症。

3 讨论

颅底骨折本身一般无需特殊治疗，且绝大部分脑脊液漏患者经保守治疗均可治愈。对于早期脑脊液漏无其他颅内急症情况的患者，可行保守治疗。体位一般头高30°，绝对卧床。无明显颅内高压者一般不使用脱水剂，禁用类固醇药物，避免剧烈咳嗽、用力排便等活动，严禁鼻耳道填塞或经鼻插导管。颅内感染是颅底骨折脑脊液漏最常见和严重的并发症，颅内感染的发生与脑脊液漏持续时间呈正比，漏液时间越长，发生感染的机会就越多［3］。内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术1981年由Wigand报道后，逐渐发展、成熟。优点是创伤小、恢复快;漏口定位准确，修补成功率高;对鼻腔结构及功能影响小［4］。国内外多数学者认为颅底骨折所致脑脊液漏大多14 d内停止，所以预防性使用抗生素不应少于2周［5］。经保守治疗4周以上脑脊液漏仍不能停止的可考虑手术治疗［6］。漏口的定位是手术成功的关键，通过病史、体检再结合其他辅助检查，如磁共振成像、螺旋CT颅底三维重建、脑池造影、荧光、同位素检查可判断漏口所在。

本研究中15例脑脊液鼻漏患者均在鼻内镜下行漏口修补术，且14例术后无复发，1例行二次鼻内镜漏口修补术，可见鼻内镜下行漏口修补术可提高成功率。瘘口定位是手术成功基础，在本研究中应用鼻内镜定位瘘口位置，定位准确，提高了手术成功率，缩短了手术时间。除此之外，鼻内镜下行漏口修补术损伤小，修复快，减轻患者痛苦。再者，如合并颅内血肿需手术治疗的同时可探明漏口并行修补。对于前颅窝手术硬膜内入路既可充分暴露颅前窝，包括前床突和蝶骨翼，又可避免硬膜外入路对硬膜的撕裂造成修补困难。手术中生物胶的配合应用可以更好地完善鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。脑脊液鼻漏的手术径路及修补方法依据许多因素而定，如病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、颅底缺损的部位和类型等。手术方式包括经颅修补、颅外修补(鼻外径路、显微镜下鼻内径路)和鼻内镜下修补。传统的经颅修补手术成功率为70%～80%，包括经颅修补和鼻外径路修补术，为神经外科常用术式［7］。

近年来随着鼻内镜技术的快速发展，选择适当的病例，应用最新的内镜技术，可明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症。目前国内外采用内镜经鼻入路处理前颅底的病变有:嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、恶性骨巨细胞瘤、脊索肉瘤、神经内分泌小细胞癌、转移癌以及脑膜瘤、脊索瘤、视神经鞘瘤、内翻性乳头状瘤、骨纤维异常增殖症等［8］。用于修补的自身材料大体上可分为两大类，一是带蒂的，如带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等;二是游离的组织，如阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等。纤维蛋白组织黏合剂等材料可以增加修补的牢固性和水密性［9］。肌肉与黏膜术后1周形成纤维连结，1～3个月形成牢固愈合。术后3个月内应避免重体力活动［10］。中鼻甲、腹部脂肪等组织也常作为修补材料，并取得了良好治疗效果，在鼻腔内取材减少了手术创伤［11］。总之，规范化的治疗可以使绝大部分颅底骨折致脑脊液漏患者得到治愈。所以，鼻内镜下漏口修补脑脊液鼻漏已成为耳鼻喉头颈外科医师的重要研究内容之一。

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