石丽丽，王夏莲

(西安市华山中心医院肾内科，西安710043)

目前，全球慢性肾衰竭进行透析人数10年中(1990～2000年)由42.6万人增长至106.5万人，预计2010年将达到200余万人。建立和维持一个有足够功能的血管通路，是保证透析顺利进行和透析充分的关键。但随着人口老龄化发展，糖尿病、高血压发病率的提高，导致患者血管粥样硬化、血管纤细，难以建立血管内瘘的情况也逐渐增多。人工血管内瘘费用较昂贵，使用寿命2～2.5年。因此，深静脉置管可以解决此类患者血液透析所需的血管通路。置管要求操作人员技术娴熟，定位准确，加强护理及掌握并发症的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院肾内科自2004年9月至2010年12月共行深静脉置管140例，慢性肾衰竭115例，急性肾衰竭10例，急性药物中毒15例。男66例，女 74例。对于急性药物中毒、不能平卧及意识障碍的患者行股静脉置管，其余均采用颈内静脉置管。其中颈内静脉置管62例，股静脉置管60例，颈内静脉半永久置管18例。

1.2 适应证和禁忌证

1.2.1 适应证 ① 慢性肾衰竭患者初次行血液透析无内瘘血管条件者;②既往置管处皮肤感染需拔出者;③急性肾衰竭需临时行血管通路;④药物中毒抢救治疗临时行血管通路;⑤腹膜透析感染需改为血液透析时;⑥生命有限、无血管内瘘条件、长期低血压的患者行颈内静脉长期留置导管。

1.2.2 禁忌证 ①急性或亚急性细菌性心内膜炎;②穿刺部位局部感染;③存在严重凝血功能障碍;④不能配合者。

1.3 穿刺方法 置管前向患者及家属讲解深静脉置管的目的、配合要点、注意事项及可能发生的并发症，签署深静脉置管的同意书，备皮。

1.3.1 颈内静脉置管术 患者仰卧，肩后垫枕，选用右侧颈内静脉中段，头部充分转向对侧，取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，常规消毒铺巾和利多卡因局麻后，行Seldinger置管技术［1］，针头指向同侧乳头方向，针与皮肤夹角分别为30°～40°角进针，向下向后外侧方向，边进针边抽吸，进入到颈内静脉有落空感后回抽出静脉血，确认回血通畅后固定穿刺针位置，插入导丝约30 cm后退出穿刺针，沿导丝送入扩张导管扩张，将留置导管在导丝的引导下插入颈内静脉中，确定导管位置与畅通后用肝素盐水封管，夹住导管，戴上肝素帽待用，导管翼与皮肤用缝线固定。

1.3.2 股静脉置管术 患者取仰卧位(不能平卧着取半卧位)膝关节微屈，大腿外旋外展，穿刺点定于右腹股沟韧带下方 2.0～3.0 cm、股动脉内侧0.5～1.0 cm处，穿刺针与皮肤为 25°～35°角进针，沿肚脐方向边进针边抽吸，有落空感并抽出暗红色血液后固定穿刺针，按正确方法送入股静脉置管，方法与颈内静脉置管相同。

1.3.3 颈内静脉半永久置管术 采用经皮穿刺法(Seldinger技术)体位与颈内静脉置管相同，不同之处为:皮肤暴露与消毒面积为整个胸部皮肤，皮下隧道使用细探针打通，带出半永久导管，使涤纶套距皮肤切开处约2 cm，留置导管通过带有可剥脱型外套的扩张器送入。针翼固定及封管与颈内静脉置管相同。

2 结果

2.1 置管时间及透析时血流量 122例临时导管使用时间为3～65 d;18例颈内静脉半永久置管使用时间为6～30个月;透析时血流量为200～260 mL/min。

2.2 并发症的发生情况 导管相关性感染1例(0.71%);穿刺部位渗血8例(5.70%);血流不畅或血栓形成10例(7.14%);导管脱落2例(1.42%);颈内静脉置管失败2例(1.42%)。

2.3 并发症处理 1例颈内静脉半永久置管在置管后5 d出现皮下隧道化脓感染，给予广谱抗生素治疗2周，并坚持每日1次换药，治疗20 d，感染控制。8例穿刺部位渗血，给予压迫止血，透析时使用低分子肝素，有1例反复透析时出血，给予拔管，其余均采取上述方法有效。10例血流不畅，考虑血栓形成，给予尿激酶10万单位加入0.9%氯化钠注射液中从堵塞端缓慢静脉滴注，观察滴数由慢变快时，说明溶栓成功，初次使用100%成功。2例患者因精神障碍，家属看护不力，导致患者拔管，发现及时，未造成生命危险。2例颈内静脉置管穿刺失败改为股静脉置管。

3 讨论

随着人口老龄化以及糖尿病和高血压的发病率的升高，老年肾衰竭、糖尿病肾病和高血压动脉硬化越来越多，静脉纤细，难以建立内瘘的情况增多［3］，深静脉置管由技术娴熟的专科医师操作，方便易行，且无血流动力学紊乱及心肺再循环［4］。深静脉置管保留时间取决于血管通畅程度及有无局部感染，本科室临时性深静脉置管最长时间65 d，颈内静脉半永久置管最长时间30个月。置管成功使用的关键在于定位准确，严格无菌操作。置管成功使用的关键在于穿刺点换药护理，透析结束后浓肝素封管，防止管腔内血栓形成，加强患者自我护理意识。

作为医护人员一定要熟练掌握并发症的防治，具体情况及方法如下。感染为最常见的并发症，导管出口局部感染预防包括患者的卫生教育，伤口的及时换药，也可选用抗生素与抗凝剂混合封管，伤口周围使用莫匹罗星软膏，达到预防、治疗感染的目的。感染一般表现皮肤红、肿、热、痛，并有脓性分泌物，及时给予局部消毒、换药、静脉使用抗生素。隧道感染:隧道内过氧化氢溶液冲洗，并黄纱条引流，必要时切开引流，并合理使用抗生素2周，我科有1例患者经过上述治疗有效。管腔内血栓形成的预防是透析后先用生理盐水将动静脉端血液冲洗干净，使用50 mg肝素+2 mL生理盐水混合，每管各封 2 mL［2］，长时间不透析时也要 3～4 d用肝素盐水封管。一旦形成血栓，6 h内可以用10万单位尿激酶溶入0.9%氯化钠注射液100 mL从堵塞端缓慢静脉滴注(使用前化验凝血常规)，开始液体几乎不滴，等到液体滴数加快，甚至成线滴下，说明血栓溶解，成功率100%。避免了直接将尿激酶用注射器推入动静脉管中引起其他部位新血栓形成的风险。出血的预防:扩张器扩张皮肤时，切口不宜过大，且要避开一些皮下表浅的血管;压迫止血有效。导管脱落的预防:患者减少活动及牵拉，换药时医师一定注意针翼缝线固定要完好。注意好以上事项，深静脉置管在血液透析患者中仍为安全、快速的最常用的血管通路之一，良好的护理可以延长留置导管的使用时间。

［1］梅长林，叶朝阳.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:66-79.

［2］马春苓.血液透析颈内静脉置管并发感染的预防［J］.中国现代医生，2008，46(33):126-127.

［3］王海燕.肾脏病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005:1974-1978.

［4］赵宗河，王久艳，张新.锁骨下静脉上位置管与颈内静脉置管在血液透析中比较［J］.中国血液净化，2004，3(6):316-318.