尹连珍

（攸县第二人民医院，湖南 株洲 412300）

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，一般发生于妊娠20周后或分娩期，若处理不及时，可危及母儿生命，而早期诊断，及时处理是改善母婴预后的关键[1]。本文通过分析胎盘早剥早期诊断要点、病因，探讨处理效果，旨在提高其诊断和处理效果。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

60例病例均为我院2008年6月至2010年12月收治的胎盘早剥患者，年龄20～34岁，孕周24～38周，均为初次妇。

1.2 方法

诊断方法：询问患者病情，问其腹痛和阴道出血情况，有无服用药物等，并结合B超、胎心监护仪进行确诊。

诊断依据：腹痛或（和）阴道出血；子宫有局限性轻压痛并呈高张状态宫底升高；胎心减弱甚至消失；超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区羊水中回声增强增多绒毛板向羊膜腔突出；血蛋白降低可出现凝血功能障碍；产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

分类诊断：依据第七版《妇产科学》的诊断标准[2]，即根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为3度，Ⅰ度：胎盘剥离1/4，根据产后胎盘血肿诊断；Ⅱ度：胎盘剥离1/3，多以阴道出血和轻度腹痛为主要症状，腹部检查可见宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎心多数正常，而出血量多者则可见胎心有改变，压痛不明显，产后检查胎盘可见凝血块及压痕；Ⅲ度：胎盘剥离1/2，多见内出血和混合性出血，并伴有持续性腹痛或腰痛，触诊子宫硬如板状，若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不明显，子宫变大且随胎盘后血肿的不断增大，子宫处于高张状态间歇期不能很好放松。

处理方法：根据患者的实际选择适宜的处理方法，主要手段是终止妊娠，具体措施为顺产和剖宫产。

1.3 统计数据处理

所有的数据形成Excel表格，计算其所占比例。

2 结 果

2.1 临床表现

临床主要表现为腹痛、出血，有部分表现不腹痛并出血、腹痛但无出血，具体分布见表1。

表1 临床表现（例）

2.2 早剥分型、处理方法及并发症的分布

见表2。

表2 早剥分型、处理方法及分娩结局的分布

3 讨 论

3.1 胎盘早剥相关认识

对于胎盘早剥的发病机制，临床尚无明确的定论，但由于其危害重大，多年来临床不断加大了对其研究，形成了比较统一的认识。多数学者认为，胎盘早剥主要是由于底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离[3]。而且不同程度的剥离其表现也不尽相同，比如剥离面积小时，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，通常是在检查时发现凝血块压迫胎盘留下压印；但若剥离面积比较大时，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，加上此时胎儿尚无分娩，子宫无法收缩，发挥不了止血作用，出血不断增多，并可冲破胎盘边缘，继而向外流，此为显性剥离。但若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，血液无法外流，从而使血肿逐渐扩大，剥离面也不断扩大，此为隐性剥离。因血液不外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，压力不断增大，待血液均纳入子宫肌层后，便会引起一系列病变，而产后大出血的可能也极大[4]。无论是那种程度的剥离，若不及时发现和处理，都将对母婴的生命构成威胁。

3.2 胎盘早剥的诊断与处理

胎盘早剥的诊断直接关系到母婴的预后，能够提高分娩质量，对于胎盘早剥的诊断不同程度的剥离其诊断难易程度也不一样，对于Ⅲ度，具有典型的体征，如子宫一般处于高张状态，阴道流血较少，诊断比较容易，而对于轻型，尤其是后壁胎盘早剥的患者，诊断比较困难[5]。我们的体会是，轻型一般以外出血为主，量多，色暗红，并可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，剥离面不超过胎盘的1/3，腹部检查可见子宫软，宫缩有间歇，子宫底未升高，大小与妊娠周相当，胎位和胎心清楚，产后可见胎盘有凝血和压痕；对于重型，以隐性出血为主，并可伴持续性腹痛或腰痛，严重时可见恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白，腹部检查子宫硬如板，压痛视胎盘附着位而异，宫缩不明显，子宫处于高张状态。通过综合诊断，本组Ⅰ度12例，多未形成血肿，B超检查未见典型剥离图像，但因剥离面积下，未对母婴早产危害，均顺利分娩，分娩方式根据病情进行选择。Ⅱ度40例，多表现为持续性疼痛，阴道有少量流血，腹部有轻微的压痛，B超检查可见典型剥离图像，胎心监护仪可见胎心。及时、合理、有效的处理能够最大限度的降低危险，提高母婴生存质量，本组顺产28例，剖宫产32例，产后出血16例，胎儿窘迫14例，死亡5例。对于轻型且宫口已开，骨盆条件良好，产程进行较快的患者，可选择经阴道分娩。在分娩过程中，可进行人工破膜，通过腹带裹紧腹部形成压力压迫胎盘让其不再剥离，同时减少出血。但若阴道流血过多或胎儿宫内氧气不足，可采用剖宫产。对于早剥发生在产程活跃期且胎盘血肿不明显者，可持续胎心监护下进行试产，产程无进展或出现胎儿窘迫的可进行剖宫产。

[1]李力.简明妇产科学[M].北京：人民军医出版社,2008：273.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：118.

[3]Lindqvist PG,Happach C.Risk and risk estimation of placental abruption [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,126(2)：160-164.

[4]Hossain N,Khan N,Sultana SS.Abruptio placenta and adverse pregnancy outcome [J].JPMA,2010,60(6)： 443.

[5]黄振宇,王山来.胎盘早剥的早期临床诊断[J].中国妇产科临床杂志,2008,9(6)：428-429.