嵇桃瑛 许梦清 王晓乐 杨 芳

（上海市浦东新区公利医院，上海 200135）

泌尿系结石是我国最常见的泌尿外科疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位[1]。目前，临床在取石和排石治疗上取得了很大的进展，但该病的主要特点是临床治愈后复发率高，5年复发率高达50%[2]。复发原因与社会经济发展以及人们日常饮食结构改变，生活方式有密切关系[3]。因此，纠正患者的饮食习惯和生活方式对减少结石复发有重要作用。患者在住院期间接受的知识，出院后随着疾病的好转而淡忘，许多患者即便掌握了一些疾病的知识，但在行为上改变做得不到位。鉴此，我院2008年开始对泌尿系结石患者实施护理延伸服务，重点强调出院后分阶段、持续的健康教育，以督促患者养成良好的行为习惯，提高自我管理能力，降低尿结石的复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年8月至2009年3月住院的65岁以下上尿路初次单发结石患者，排除复杂性结石、感染性结石以及反复发作的患者，共计116例，其中男87例、女29例，年龄22～64（47.1±15.7）岁。肾结石33例（结石直径≤20mm），输尿管结石83例，全部行体外冲击波碎石治疗，均在碎石后2周经KUB和B超检查证实结石是否排净。一次碎石成功111例，二次碎石成功5例，均无并发症发生。结石成分分析示：一水草酸钙结石59例，二水草酸钙结石32例，磷酸钙结石16例，草酸钙结石5例，尿酸结石3例，胱氨酸结石1例。将患者随机分成观察组和对照组各58例，两组性别、年龄、结石部位、大小、成分、治疗方法比较，差异无显著性（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 出院教育

出院时两组均行常规出院指导。包括：①饮水指导：嘱患者大量饮水，每日饮水量3000～4000mL，并且要保证一定的夜间饮水量，要求睡前饮水500mL，夜间起床排尿后再饮水200mL；②饮食指导：应用“尿路结石流行病学调查问卷”，了解患者与结石有关的不良生活饮食习惯；对尿路结石进行结石成分分析，确定结石形成的危险因素；据此来调整饮食结构，制订个体化、针对性的预防措施；并为每一位患者设计一份食谱，列出宜食食物、忌食食物的详细菜单；③运动指导：嘱患者适量运动，增加跳跃式运动如跳绳等，保持适当的体质量指数。尿路结石患者的体质量指数（BMI）维持在11～18。④复查要求。

1.2.2 护理延伸服务

观察组在此基础上，予以出院后开展分阶段、持续的教育随访，包括：①知识评估、持续的督促性指导：患者出院时有专职护士利用自行编制的“泌尿系结石知识问卷”对患者进行面对面的知识评估，了解其对结石复发预防知识了解的现状；进行泌尿系结石形成原因、过程及预防方法等内容讲解；根据每一位患者知识掌握程度，再一对一针对性指导；出院后利用电话回访等手段对患者反复复习、反复指导，反复督促，患者来院随访时，再次面对面的评估，将存在问题记录在患者档案。②定期组织群体教育和患者交流会：每半年组织一次出院患者知识讲座、自我管理教育和患者交流会，内容包括：重复讲解体外冲击波碎石后复发的原因；饮水、饮食、运动行为干预知识；定期来院随访的时间和重要性；召开患者交流会，让患者与患者、家属与家属之间相互交流家庭自护的体会和经验。③针对性个体教育。在结石排尽后第2周、1个月、2个月以后每2个月1次，运用电话回访反复追踪患者饮水、饮食、运动等情况；评估自我管理情况，反复复习、指导结石预防知识；提醒随访时间；对自我管理能力比较差的患者进行家庭访视，实地了解家庭情况，给与具体有效的指导。④动员社会和家属的支持系统：对患者教育的同时让家属或亲友参与到整个过程中来，督促、鼓励患者每天按照要求饮食、饮水和运动，这一切必须要有家属的配合支持才能取得满意的效果。

1.2.3 质量控制

①设立专职小组：选定4位大专以上学历，具有丰富的临床经验及专科理论知识，具有良好的表达能力和沟通技巧的护士组成护理延伸服务小组，其中管理人员1位，专职护士1位，其余2位兼职。小组成员全部经过专家培训护理干预方法、沟通技巧和泌尿系结石相关知识，并考核合格。②开发患者档案软件：记录患者基本信息、治疗情况、家庭回访情况、参加集体教育次数、自我管理情况等。对当天需要回访的病人信息会在专门的界面提示，提醒回访护士。管理者只要输入住院号，就能查阅到此患者的护理延伸服务情况，③每月召开一次干预者讨论会，每位小组成员汇报回访病例，将问题提出来共同商讨；管理者根据护理延伸服务档案信息和成员汇报情况，综合分析评价回访质量，并对存在的问题提出整改方案。

1.2.3 评价方法

采用自行设计的问卷调查表，两组患者分别进行调查分析，调查内容：于两组患者出院后2年进行掌握疾病相关知识情况、自我管理能力情况及结石复发情况。

1.2.4 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用±s表示，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者掌握疾病相关知识比较

见表1。

2.2 两组患者自我管理能力比较

见表2。

2.3 两组患者结石复发率比较

见表3。

表3 两组患者结石复发率比较

3 讨 论

3.1 对泌尿系结石患者实施护理延伸服务的必要性

体外冲击波碎石只能清除尿路结石，并不能祛除结石病因。结石形成的主要原因是由于饮食中摄入过多与结石形成有关的成分[4]。而且，其发病率和复发率与不良生活方式和行为密切相关[5]。因此，在加强对患者疾病防治知识教育的同时，应督促其改变不良生活方式。而健康生活方式的建立和维持，需要专业人员适时的指导和跟踪。开展护理延伸服务正是顺应了泌尿系结石患者的这一需要，是将医院健康教育延伸到患者家里的有效手段，是医院临床整体护理在时间和空间上的延伸，贯穿于出院后患者的跟踪治疗和康复过程中。

3.2 护理延伸服务提高了患者自我管理能力 自我管理能力是指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力[6]。泌尿系结石复发最主要的预防方法是通过健康教育，指导患者建立健康的生活方式，帮助其进行自我管理。护士定期随访患者自我管理的情况，及时针对患者的具体情况为患者提供个性化的咨询和教育，促使患者治疗的外源性动力转换为内源性动力，从而提高患者的自我管理能力。表2结果示，观察组患者对疾病相关知识掌握率及自我管理能力良好率高于对照组（P＜0.01）。

3.3 护理延伸服务能提高患者的依从性 制订自我管理干预措施的目的不仅是给病人提供信息，更重要的是促进其行为的改变[7]。出院后定期随访、咨询、指导、复查，保证了泌尿系患者教育的连贯性和重复性，使患者自觉地坚持健康的生活方式。同时对患者建档追踪，有效地提高了患者的依从性，从而降低结石的复发。表3结果示，观察组的患者体外冲击波碎石后2年结石复发率明显低于对照组（P＜0.01）。

3.4 护理延伸服务强化了患者家属教育 家庭的支持是患者自我管理的一个重要因素，社会支持与自我管理效果成正比[8]。预防结石复发，关键是要纠正患者不良的饮食等生活习惯，必需得到家属的支持和共同参与，这样可能使各种健康行为在家庭中不断强化，促使患者健康的生活习惯的养成。本研究通过家庭随访进行实地考察，观察家庭生活方式，对家属和患者进行再教育，说服家属共同参与，充对督促患者健康生活方式的建立和维持起到了积极的作用。

表1 两组患者掌握疾病相关知识比较（n=58）

表2 两组患者自我管理能力比较 （ n＝58，±s）

表2 两组患者自我管理能力比较 （ n＝58，±s）

2年后观察组 对照组 t值 P值 观察组 对照组 t值 P值科学饮食 4.68±1.26 5.32±4.16 1.15 0.2524 6.32±0.98 7.15±1. 58 73.57 0.0005遵医饮水 6.04±1.91 6.11±2.01 0.19 0.8479 11.78±1.65 10.23±1.52 5.26 ＜0.0001规律运动 9.86±1.25 8.80±2.00 0.48 0.6279 3.39±1.28 5.27±1.26 6.00 0.0001定期随访 7.80±2.00 7.60±2.53 0.47 0. 6376 12.76±4.66 10.37±2.82 3.34 0.0011项目 入院时

4 结 论

对泌尿系结石患者出院后提供护理延伸服务，使患者在出院以后继续接受与个体疾病康复有关的健康教育，提高了患者自我管理能力，在一定程度上避免了结石的反复发作，减少患者的经济负担，提高了患者的生活质量。

[1]姜宁,章璟,王国增,等.上海浦东地区上尿路结石住院患者10年回顾分析[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(6)：42.

[2]Stamatelou K,Francis M,Jones C,et al.Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States ：1976-1994[J].Kidney Int,2003,63(5)：1817-1823.

[3]邓全红,张于新,邹保国,等.鱼油对上尿路结石复发的预防作用[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(3)：194-195.

[4]李晓丹,王佳,吴晓英.草酸钙肾结石形成的饮食因素及健康教育[J].护理研究,2010,24(8)：2074-2076.

[5]曹明奇,姬英,赵玉曼.将健康相关行为纳入泌尿系结石患者健康教育中的实践[J].中国现代医生,2009,47(8)：155.

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[7]刘纯艳,佘燕朝.终末期肾病自我管理研究进展[J].护理研究,2007,21(6B)：1517.

[8]张凤侠,李明子.北京市远郊区县慢性心力衰竭患者生活质量及相关因素调查分析[J].中华护理杂志,2009,44(3)：239.