二维超声结合血清β-HCG测定对不典型宫外孕的诊断价值

2011-08-04蔡宇超覃小菊吕玉霞

中国医药指南 2011年34期

李霞蔡宇超严夏覃小菊叶敏吕玉霞

（佛山市南海区黄岐医院，广东佛山 528248）

宫外孕是妇产科常见的急腹症，近年来有不断增加的趋势[1]，宫外孕的早期准确诊断关系到患者的生命安全。随着彩色多普勒、血β-HCG及腹腔镜技术越来越广泛的应用，典型的宫外孕诊断的准确性越来越高，但在临床上，宫外孕由于病史、症状及体征不典型，容易导致误诊及漏诊，使患者失去最佳治疗时机。本文回顾性分析17例二维超声与血β-HCG联合诊断的不典型宫外孕，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院医院2006年至2009年17例经手术及病理证实为宫外孕患者，其临床征象不典型、二维超声发现附件区不明确包块。患者年龄19～42岁，平均年龄（28.04±2）岁；临床以月经失调来诊9例，不规则阴道出血5例，不规则阴道出血伴腹痛、腹胀3例，流血时间是10-20天。其中未婚否认性触史2例，自述已行绝育术3例。尿妊娠试验呈弱阳性10例，尿妊娠试验阴性7例。术前采静脉血做血β-HCG的测定。

1.2 仪器与方法

采用ALOKAɑ5及GE LOGIQ500、HDI3000彩色多普勒超声诊断仪，经腹超声探头频率3.5～5MHz，阴道超声探头频率7.5MHz。否认有性接触史者行经腹超声检查，有性接触史者先行经腹超声检查盆腔大体情况观察有无包块或腹盆腔积液，后嘱患者排尿后取膀胱截石位行阴道超声检查。检查内容包括子宫的大小、形态及宫内膜的厚度，观察宫腔内情况，双侧卵巢大小形态，双侧附件区有无包块，特别要注意分辨包块位置关系，盆腹腔有无积液以及积液量的多少。

1.3 血标本及尿标本的采集

宫外孕患者在急腹症就诊时抽静脉血3mL及留取尿液送检，血β-HCG阳性标准： β-HCG＞9.5mIU/mL。

2 结果

本组17例患者经手术、病理证实为宫外孕，术前经二维超声检查宫腔内未见孕囊回声，附件区见不明确包块，包块最大直径大小在8～20mm范围，其中7例包块内可见囊性无回声，10例包块内呈混合回声，盆腔积液最大前后径＜10mm的有5例，＜20mm的有7例，＜30mm的有5例。结合血β-HCG测定诊断为宫外孕的14例，准确率为82.35%。有1例宫外孕宫腔内积液伴少量血块形成假妊娠囊误诊为宫内妊娠囊胚胎停止发育，刮宫后未见绒毛组织复查超声发现附件包块及复查血清β-HCG而明确诊断，另有2例未进行血β-HCG测定，附件区包块误诊为黄体破裂，误诊率为17.65%。其中尿妊娠试验呈弱阳性10例，尿妊娠试验阴性7例。术前血β-HCG测值＜200mIU/mL的5例，测值在200～300mIU/mL范围的8例，测值在300～400mIU/mL范围的2例，有两例术前未进行血β-HCG测定。

3 讨论

文献报道宫外孕的发病率占妊娠总数的0.5%～1%[2]。典型的宫外孕常具有特征性临床征象及典型的超声图像，诊断并不困难。本组患者临床特征及二维超声声像图均不典型，这容易误导临床医师的诊断思路，造成宫外孕的误诊及漏诊，延误患者的治疗时间。

在本组的患者在临床中主要以月经不调、不规则阴道出血或伴腹胀、腹痛来诊，不能提供准确的月经史，这给临床医生确诊带来了一定的难度。虽然近年来由于宫外孕的发生率的提高，足以让临床医师对育龄妇女的月经不调、不规则阴道流血的高度重视，在临床中最常用的是要求患者做尿妊娠试验检查，但在本组内的患者尿妊娠试验大部分又呈弱阳性或阴性。这是由于异位妊娠血清β-HCG水平明显低于正常妊娠水平，增加了患者尿妊娠试验的假阴性率。在本组患者中的血清β-HCG基本都＜500mIU/mL。异位妊娠患者孕卵着床部位血流供应较差，难以供应绒毛发育所需要的营养，孕卵着床部位狭窄，不利于胚胎的正常发育，同时滋养细胞坏死导致绒毛膜细胞营养供应不足，因而出现β-HCG值上升缓慢。因此，妊娠早期检测血清β-HCG能够及早诊断异位妊娠[3]。而且血清β-HCG还可进行定量测定，对指导宫外孕临床治疗方式亦具有重要意义。当血清β-HCG值不超过3000mIU/mL，结合超声检查盆腹腔积液不明显时，保守治疗的效果才理想[4]。

早期诊断异位妊娠相当重要，因有10%的病可能发生母体死亡[5]。超声对宫外孕的诊断是简便有效首选的方法，它具有费用低廉，操作方便无损伤，安全可靠，诊断率高等优点。宫外孕附件包块超声声像图中可有2种表现：一种是胎囊型，另一种是包块型（图1）。一旦发现宫内无妊娠囊，宫外包块内有妊娠囊、成活的胚芽和胎心搏动或卵黄囊，这是宫外孕的可靠指针，即可明确诊断，但其显示率最高仅为 25%，而在临床中71%宫外孕附件区包块表现为不典型的囊实性包块[5]，超声需与盆腔炎性包块、黄体破裂形成的包块鉴别，典型宫外孕包块的周边可见丰富的滋养层周围血流，血流分布偏于受精卵着床一侧，多普勒可探及低阻型动脉频谱[6]（图2），在附件区检测到低阻型滋养动脉血流频谱是诊断宫外孕的高度特异性依据，当输卵管妊娠囊胚胎死亡后，滋养层周围血流很快消失，此时宫外孕包块无血流信号或不存在典型血流信号。尽量早的判定是否宫外孕，这一点对一部分患者很重要，不能盲目地诊断为宫外孕，从而使用一些治疗宫外孕的药物。自有了敏感的尿妊娠试验、精确的血清β-HCG分析和高频经阴道超声后，宫外孕的早期诊断有了很大突破。另有文献报道有10%～12%的患者子宫腔内可探及梭形或扁圆形“假妊娠囊”结构[7]（图3），这种假妊娠囊与真妊娠囊声像图有所不同，假妊娠囊位于宫腔中央，周围是子宫内膜，真妊娠囊是位于子宫内膜内，另一侧有宫腔；假囊周围没有发育很好的妊娠囊环反应，即双环征，真囊见强回声环外还有低回声声环；假囊的形态可以沿着宫腔的形态，在官颈内口处有时能见到延续至颈管，真囊为独立的囊，与颈管不通，需认真鉴别真假妊娠囊。

当患者超声检查有一侧附件增大，内回声不均，彩色多普勒示附件区异常增大处血供丰富时，注意观察有无盆腔积液及积液的多少，怀疑异位妊娠者密切结合病史，临床表现及尿 HCG、血清β-HCG实验室检查，结合判断分析，可提高超声诊断符合率，降低误漏诊率。