胡 青 林永德 周 浩 张文祥

（江苏省东台市人民医院，江苏 东台 224200）

由于胸导管与食管有着特殊的解剖学关系，乳糜胸成为食管癌患者术后常见的严重并发症之一，文献报道其发生率0.4%～2.6%[1]。如不采取积极有效的治疗措施，患者常因呼吸循环衰竭和营养、免疫功能障碍而死亡。自1948年Lampson首次应用胸导管结扎术预防食管癌患者术后发生乳糜胸并获得成功以来，国内外均有学者不断强调此方法对于预防食管癌术后乳糜胸的发生有重要意义，但也存在争议[2,3]。我们通过总结2009年6月至2011年6月间收治的265例食管癌患者经手术切除的病例资料，探讨胸导管结扎对于食管癌术后发生乳糜胸的预防效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组食管癌切除患者共265例，男性178例，女性87例，年龄42～82岁。其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌171例，胸下段食管癌82例。组织学分类：鳞状细胞癌249例，腺癌12例，腺鳞癌2例，肉瘤2例。经胸方式：左经胸后外切口183例，右胸上腹两切口58例，颈胸腹三切口19例，食管内翻剥脱术5例。手术时间分别为A组2009年6月至2010年6月，B组2010年7月至2011年7月。所有病例术前都未行放、化疗。吻合方式：食管胃颈部吻合24例，右胸吻合58例，左胸弓上吻合126例，高位弓下吻合57例

1.2 手术方法

两组患者均行食管癌切除术，A组术中常规行预防性胸导管结扎，B组行选择性预防性胸导管结扎。行选择性胸导管结扎的依据为：①肿瘤已侵犯食管纤维外膜伴有明显外侵者，尤其是向胸导管方向侵犯者；②中上段食管癌切除食管胃主动脉弓上或颈部吻合，特别是左经胸肿瘤分离或过弓困难者；③游离肿瘤暴露欠佳，剥离广泛，病变组织较长，伴有明显区域淋巴结肿大者；④术中发现或怀疑有胸导管损伤者[4]。凡符合上述条件之一者均应在食管癌切除术中行低位胸导管结扎预防术后乳糜胸的发生。B组病例术中发现有上述情况之一者即结扎胸导管，其中选择性行胸导管结扎51例，未行胸导管结扎76例。

胸导管结扎方法：常规开胸，游离食管和胃，清扫淋巴结行食管胃吻合。于关胸前结扎胸导管。左侧开胸时暴露后纵隔，于隔肌上方约，3～5cm处打开胸膜，用钝头Mixter钳沿胸主动脉后内侧紧贴胸椎，为了保证将胸导管上干及所有分支均结扎在内，应该将脊柱前方主动脉和奇静脉之间的所有软组织(包括胸导管及周围结缔组织、椎前筋膜、胸膜甚至奇静脉)，一起集束结扎，周围组织可起到保护、包裹作用。结扎勿过紧或过松。为了减少胸导管损伤机会，胸导管游离范围不要过长，一般1～2cm的游离长度即可满足结扎需要。右侧开胸时结扎方法相同，在直视下操作更简单。注意避免损伤奇静脉及胸主动脉。

1.3 统计学处理

采用χ2检验比较两组术后乳糜胸的发生率。

2 结 果

两组患者术后乳糜胸的发生情况见表1。

表1 两组病例术后乳糜胸的发生率

265例食管癌切除术中A组138例，发生乳糜胸6例，发生率4.3%，B组127例，未发生乳糜胸，发生率0%。2例在分离胸导管时意外损伤奇静脉致大出血，经奇静脉缝扎后止血。4例术后乳糜胸患者均为食管癌中上段切除食管胃弓上或颈部吻合病例。其中2例乳糜胸患者经胸腔内注射50%高渗葡萄糖联合多西环素后痊愈。另2例因引流量多，保守治疗无效后分别于首次手术后3天及7天再次手术治疗，术中找到瘘口后用7号丝线在其上、下方进行缝扎，本组2例经此方法治愈。对常规结扎及选择结扎胸导管乳糜胸的发生率进行比较得χ2=5.64，P＜0.05，常规结扎及选择结扎胸导管乳糜胸的发生率的差别有统计学意义。从而可认为在食管癌切除术中，选择性结扎胸导管可有效预防术后乳糜胸发生。

3 讨 论

乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，不仅可能引起严重的免疫功能紊乱和代谢营养紊乱，还可能影响患者的呼吸功能，导致患者死亡。为了预防食管癌术后乳糜胸的发生，依据胸导管与食管非常密切的解剖关系，选择性结扎胸导管具有非常重要的意义。

胸导管起自第12胸椎至第2腰椎间的腹腔内乳糜池沿腹主动脉右后方上行，经膈肌腹主动脉裂孔进人纵隔，沿主动脉与奇静脉上升至第5，6胸椎水平转左侧上行至左锁骨下动脉后方内侧达颈部流入体静脉。在第8至12胸椎之间的胸导管是单根，余胸导管之间有丰富的侧枝循环。这种解剖特点对食管癌切除术中结扎胸导管及术后机体的恢复有重要的临床意义。胸导管结扎术已成为治疗乳糜胸的重要手段，但大部分学者认为术中结扎胸导管并不能完全防止术后乳糜胸的发生[5]。我们在A组全部预防性胸导管结扎138例，仍有6例发生乳糜胸；B组选择性结扎51例，未结扎76例，术后未发生乳糜胸；因此应当有选择的采用此术。总结本组患者认为：食管癌术中不必常规行胸导管结扎，只有在术中不能排除胸导管损伤或高度怀疑损伤时才施行胸导管预防性结扎，毕竟保持胸导管引流的完整对患者术后恢复有益而无害。

总之，要熟悉胸导管的解剖特点，选择合适的手术入路，掌握适应征得当，采取正确的操作方式，有选择性地结扎胸导管主干及其可疑的淋巴管破损处，可减少甚至完全避免术后乳糜胸的发生。

[1]张效公.食管贲门外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2005：440.

[2]Sauvanet A.Surgery technique：preventive ligation of the Thoracic duct during esophagectomy for cancer[J].Ann Chir,2002,127(3)：228-231.

[3]杨立伟,何明,陈龙奇,等.食管癌术中胸导管预防结扎连续1031例无乳糜胸手术经验[J].中国肿瘤临床,2006,11(3)：636-637.

[4]杨泽山,宋兴茂.合理选择胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸[J].肿瘤学杂志,2005,11(3)：213.

[5]鲁建军,侯北平,姚达,等.结扎胸导管预防不同部位胸段食管癌切除术后乳糜胸的疗效分析[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(1)：36.

[6]叶晓锋,高平,葛箭,等.食管癌术中常规低位结扎胸导管对预防术后乳糜胸的临床观察[J].宁夏医学杂志,2007,29(4)：349-350.

[7]莫奇峰,谈振国,朱丹.选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸309例分析[J].南京医科大学学报,2000,20(3)：237-238.