顾处峰,刘 锋

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

脑血管痉挛是蛛网膜下隙出血(SAH)最常见的并发症,80%出现局限性缺血性神经功能障碍[1]。本研究36例为脑实质或脑室内出血破入蛛网膜下隙即继发性蛛网膜下隙出血的患者,因患者为重症脑出血均行微创颅内血肿引流术。采用1:5尼莫地平-生理盐水液经微创引流管灌注入血肿或脑室内的方法,应用经颅多普勒超声诊断仪(TCD)技术在术前、术后连续监测脑血流速度,分析判断防治脑血管痉挛的效果。该方法能有效地防治脑血管痉挛,减少并发症,提高微创手术的疗效。

1 资料与方法

2004年5月～2011年5月在作者收治36例重症脑出血的患者,均应用YL-1型微创颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司)行微创颅内血肿引流术。头颅CT示:脑实质或脑室内出血,破入蛛网膜下隙。脑实质出血28例,其中基底节区出血21例,出血量30～110 mL;丘脑出血6例,出血量10～20 mL;脑叶出血1例,出血量68ml;脑室内出血8例,均有不同程度的脑室铸型。按顺序随机分为2组,每组18例;①尼莫地平液灌注组:男12例,女6例,年龄49～72岁,平均(60.5±15.5)岁。②尼莫地平静脉滴注组:男性11例,女性7例,年龄51～74岁,平均(61.5±12.5)岁。2组间性别、年龄、病情等差异无统计学意义,具有可比性。

用尼莫地平(德国拜耳公司)与生理盐水配制成1:5溶液,一在微创颅内血肿引流管中将血肿冲洗抽吸后,用该溶液3～5 mL经微创引流管灌注入血肿或脑室内并夹管。分别于给药前、给药后30、60 min采用TCD(南京科进实业有限公司产KJ-2V12型)2 MHz探头探测大脑中动脉(MCA)血流速度。此后根据病情每2～3天灌注1次,直至拔除微创颅内血肿引流管。

2 结 果

对重症脑出血微创颅内血肿引流术患者的大脑中动脉血流速度TCD探测结果显示(表1),经微创引流管尼莫地平液灌注后患者MCA血流速度均下降(P<0.01),且优于尼莫地平静脉滴注(P<0.01)。

表1 重症脑出血微创手术后尼莫地平灌注及静脉滴注前后MCA血液速度cm/s+Sd

3 讨 论

脑实质或脑室内血管破裂,血液穿破脑组织或经脑室流入蛛网膜下隙,称为继发性蛛网膜下隙出血[2]。继发性蛛网膜下隙出血与SAH具有引起脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)的共同的病理生理生化改变的基础,CVS是两者主要的并发症。目前,临床上对继发性蛛网膜下隙出血并发CVS未引起足够的重视。本科应用尼莫地平液经微创引流管灌注的方法为防治继发性蛛网膜下隙出血引起的CVS提供了新的途径,并取得良好的疗效。

SAH后脑血管痉挛的研究已持续数十年。1949年Robertsoll首先注意到动脉瘤破裂后发生的SAH可引起CVS。1951年Ecker等详细地描述了CVS的血管造影表现,认为是一种异常的狭窄,可以是局限的、节段的或弥漫性的。严重的CVS可造成脑缺血或脑损害,是脑出血伴继发性蛛网膜下隙出血后引起死亡或致残的主要原因。目前,在脑出血微创颅内血肿引流术治疗的效果提高使患者的死亡率降低的情况下,对CVS防治的研究显得愈来愈重要。

SAH后脑血管痉挛病因的研究至今尚未完全阐明,大量研究报告认为是多种因素造成的,如:神经因素、机械因素、生物化学因素、炎性和免疫反应、血管壁增厚引起的血管狭窄、平滑肌细胞的钙超载。尽管原因是多元性的,但其最后共同途径是血管平滑肌细胞的钙离子内流和细胞内钙库中Ca2+释放,使胞浆的游离Ca2+超载。钙通道有2类,即电位依赖性钙通道和受体活化性钙通道。前者在SAH后由于平滑肌细胞膜的除极化而开放,后者可因某些物质,如5-HT、肾上腺素等刺激细胞膜的相应受体而被激活开放。钙通道开放后细胞外高浓度的Ca2+加以细胞内钙库中Ca2+的释放。使胞浆内游离Ca2+浓度升高,当达到其临界收缩浓度时,通过一系列酶的作用,引起平滑肌的收缩。

脑血流速度(BFV)由脑血流量(Q)和脑血管直径(D)决定,存在如下关系:VBF=4Q/D2。血容量一定的情况下,血流速度与管腔成反比[3]。这样可以通过血流速度的变化。估计管腔狭窄的程度。血管痉挛程度越重,TCD检测的血管流速就越高。Aaslid等[4]和Seiler等[5]先后发表了对血管痉挛的监测方法,颅内血管以双侧MCA为最佳血管选择。因为人的MCA是颈内动脉的终末动脉,侧支循环少,走行较平直。主干较长,易于检测,特异性高,其速度与大脑中动脉管径呈良好的负相关,因此我们在颅脑外伤手术患者术中以探测大脑中动脉的平均流速来判断CVS的程度。另在脑动脉瘤夹闭术中以探测载瘤动脉的平均流速来判断CVS的程度。TCD是1种无侵袭性技术。可以测定脑血流速度和估计血管的管径以判断CVS的存在。应用TCD探测CVS特异度高达97%。而且较血管造影或临床神经功能障碍出现的时间早数小时或数天。而经TCD探测对诊断CVS及判断预后均具有重要价值[6]。

Brawley(1968)在动物实验中发现。SAH后的CVS有二期反应,急性期反应发生于出血后数分钟,持续不到1小时。慢性期发生于出血后3～24 h。可持续数天。原因可能由于出血时血管内压力突然降低,使动脉被动地缩小管径;出血后使局部脑血管发生机械性扭曲;血小板释放5-HT使血管收缩。血块中的5-HT在15 min内即可释放出来。Eehlin(1965)证明机械刺激脑的大动脉如大脑中动脉,其收缩反应比小血管更为强烈。刺激基底动脉可使其收缩达到几乎完全闭塞的程度.即使除去神经支配的动脉也可用机械刺激使其收缩Arutiunov(1974)证明附着于动脉壁上的索带中有神经纤维.出血时索带受到牵拉时刺激其中的神经可使血管收缩。机械性刺激引起的血管收缩维持的时间很短,一般不超过30 min,故只能是急性期血管痉挛的原因之一,而且痉挛的范围较局限。一般只限于刺激点及其邻近的动脉。在重症脑出血微创颅内血肿引流术时,由于微创手术中血肿的抽吸使血肿体积的改变对血肿周围动脉和供应动脉的刺激,可引起CVS,导致缺血性神经功能障碍,影响患者的预后。

尼莫地平(尼莫同)双氢吡啶环的酯基决定了其对血管平滑肌的高度选择性。其亲脂性决定了其易透过血脑屏障,在脑血管周围有更多的分布。是目前脂溶性最高。作用最强的钙拮抗剂[7-8]。它除能抑制细胞外Ca2+跨膜内流外。还可激发平滑肌肌浆内囊泡中Ca2+的隔离。并激发Na+-K+交换依赖的ATP酶,促使细胞内Ca2+的流出。从而能有效地调节细胞内Ca2+的浓度,使之保持正常的生理功能。实验研究发现,尼莫地平(尼莫同)能预防所有血管收缩剂诱发的血管痉挛。还可防止血小板聚集后释放5-TH、血栓素A2、花生四烯酸等血管活性物质引起的血管收缩.尤其对大脑有明显抗血管收缩和抗局部缺血的作用,能明显改善脑血流量,促进脑细胞的恢复。Auer治疗65例脑动脉瘤破裂蛛网膜下隙出血后72h内的患者,早期应用尼莫地平溶液(与静脉给药剂量相同)浸泡动脉可从在一定程度上改善患者的预后,且未发现有副作用[9]。用1:5浓度尼莫地平液于术野灌洗给药途径的临床研究,结果显示能显著解除CVS,而且对脑组织无损害[10]。提示在临床上采用1:5浓度的尼莫地平液经微创引流管灌注入血肿或脑室内,缓慢进入蛛网膜下隙,作用于脑血管,有效防止CVS的发生。

[1] Torner J C,Kassel N F,Haley E C,et al.Factors related to focal ischemic deficits in Patients with SAH[J].AANS annual meeting,1987:328.

[2] 孙红斌,王学峰.神经系统疾病的理论与实践[M].第 1版.成都:四川科学技术出版社,1997.

[3] Lindegaard K F,Nornes H,Bakke S J,et al.Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood velocity measurement[J].Acta Neurochir(Wien),1989,100(1～2):12.

[4] Aasild R,Huber P,Nornes H,et al.Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound[J].J Neurosurg,1984,60:37.

[5] Seiler R W,Nirkko A C.Effect of nimodipine on cerebrovacular response to CO2on asympto-matic individuals and patients with subarachnoid hemorrhage:A transcranial Doppler ultrasoundstudy[J].Neurosurgery,1990,27:247.

[6] 贺道华,马廉亭.罂粟碱尼莫同治疗脑血管痉挛的疗效比较[J].暨南大学学报(自然科学版),2002,21(1):105.

[7] Asano J,Tanishimo T,Sasaki J,et al.European study group on nimodipine in severe head Injury:A multicenter trial of the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury[J].J Neurosurg,1994,80:797.

[8] Zimmermann M.Endothelin in cerebral vasospasm.Clinical and experimental results[J].JNeurosurg Sci,1997,41:139.

[9] Auer LM.Acute operation and preventive nimodipine improve outcome in patients with ruptured cerebral aneuysms[J].Neurosurgery,1984,15:57.

[10] 殷玉华,江基尧,潘耀华,等.不同浓度尼莫同灌洗对实验性脑血管痉挛的治疗作用[J].中华神经医学杂志,2005,4(4):355.