孙 磊,杨志健,贾恩志

(1.江苏省苏北人民医院心脏科,江苏扬州,225001;2.南京医科大学第一附属医院心脏科,江苏南京,210029)

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,冠心病已成为一种严重危害人类健康和生活质量的疾病。年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟等危险因素不能完全阐明冠心病的发病、病情及冠脉病变程度[1-2]。为了解在肾功能正常的冠心病人群中血清胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)、尿素氮(Bun)水平及其临床意义,作者检测了398例肾功能正常的冠心病患者血清胱抑素C、肌酐、尿素氮水平,现报告如下。

1 资料与方法

选取经冠状动脉造影确诊冠心病的患者398例;同期因胸部不适而入院,但经冠状动脉造影除外了冠心病诊断的患者设为对照组,共127例。排除标准:所有感染、自身免疫性疾病、严重的慢性疾病(如恶性肿瘤、恶病质等等)、肾小球滤过率(eGFR)>120 mL/(min/1.72 m2)或<90 mL/(min/1.72m2)者(应用 MDRD简化公式[3]计算)、慢性肾病等。

样本采集及测定方法:清晨空腹采肘静脉血5 mL,送临床检验中心,采用日本OLYMPUS公司全自动生化分析仪检测。应用免疫胶体金技术检测血清Cys C浓度,苦味酸法检测血清肌酐浓度,酶法检测血清尿素氮、血糖(Glu)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等相关生化学指标。所有检测符合临床检验中心质控标准。

依据美国国家肾脏病基金会提出的慢性肾脏病及透析临床实践指南,采用简化MDRD方程计算eGFR(mL/min/1.72 m2)=186×血肌酐(mg/dL)-1.154×年龄(岁)-0.203(女性×0.742)。

采用美国 GE公司 Adantx造影机与德国SIEMENS公司HICORACOM大型X线机;由专业心血管介入医生按Judkin,s法进行选择性冠状动脉造影。造影结果由2名专业心血管介入医生阅读判定,采用该机器的信息处理系统对血管狭窄程度定量分析。根据Gensini积分系统[4],对每支血管病变严重程度进行评分:狭窄≤25%为1分、26%～50%计 2分、51%～75%计 4分、76%～90%计8分、91%～99%计16分、100%计32分;再乘以相应冠脉评分系数;各积分之和即为每例患者冠状动脉病变程度的最终积分。以1支或1支以上冠脉管腔直径减少≥50%为冠心病的诊断标准。根据病变累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉(狭窄直径≥50%),分为0、1、2、3支病变(左主干病变按同时累及左前降支和左回旋支计算)。按病变支数(0、1、2、3)分为无病变组、单支病变组、双支病变组和多支病变组。根据中华医学会心血管病学分会相应指南,按病情将冠心病患者分为3组:急性心肌梗死(AMI)组、不稳定型心绞痛(UA)组、稳定型心绞痛(SA)组。

2 结 果

2.1 不同病情冠心病患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平的分析结果(表1)

表1 不同冠心病病情各组临床资料比较

2.2 不同冠脉病变支数患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平的分析结果(表2)

表2 不同冠脉病变支数各组临床资料比较

2.3 Cys C、肌酐、尿素氮与冠脉病变程度的多因素相关分析结果

以左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉或其主要分支直径狭窄≥50%确定为冠状动脉有病变。

将所有入选患者作为一个整体进行多因素分析,以Cys C、肌酐、尿素氮、年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、血脂异常史、吸烟史、冠心病家族史、Glu、TC、TG、LDL-C、HDL-C 等因素为自变量,以冠状动脉有无病变为因变量,进行多因素logistic回归。结果显示:与冠脉有无病变相关的因素分别为Cys C、性别、年龄、高血压病史、Glu、HDL-C;说明Cys C与冠脉有无病变显著相关(OR=5.346,95%CI为2.225～12.846,P<0.01)(表3)。

表3 logistic回归分析冠脉病变的危险因素

将以上各危险因素设为自变量,以冠脉病变Gensini积分为因变量,进行多元逐步回归(剔选界值水准α=0.1)。结果显示与冠脉病变Gensini积分显著相关的因素为Cys C、LDL-C、糖尿病史、性别、年龄、HDL-C、Glu。说明在考虑以上因素后,Cys C与冠脉病变Gensini积分依然独立相关(表4)。

表4 Cys C、Cr、Bun及其他危险因素与冠脉病变Gensini积分的多元逐步回归分析

3 讨 论

血肌酐是最常用的肾功能血清标志物,是肌肉组织中肌酸的代谢产物。个体的肌酐浓度相对恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血肌酐的浓度取决于肾小球滤过能力。研究表明GFR降低到一定程度血肌酐才会升高。

尿素氮是蛋白质代谢的终末产物,由肾小球滤过,大部分被排泄,小部分被肾小管重吸收返回血流。临床上测定尿素氮以粗略观察肾小球的滤过功能。

作为半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的成员之一,Cys C是由122个氨基酸组成的低分子量非糖基化蛋白质,广泛存在于血液、尿液等体液中。Cys C基因属“管家基因”,即此基因能在所有组织恒定且持续地转录和表达。Cys C能自由地通过肾小球,并不再重吸收到血循环中,同时肾小管不分泌Cys C。目前大多数学者认为Cys C是一种较敏感且特异性高的反映肾小球滤过率的标志物[5],已在临床广泛应用。

大量研究表明在动脉粥样硬化患者及普通人群中,轻、中度肾功能损伤与心血管疾病的发病率和死亡率有很强的相关性[6-7]。为了排除肾功能损伤对研究的影响,了解肾功能正常的冠心病患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平及其临床意义,依据美国国家肾脏病基金会提出的慢性肾脏病及透析临床实践指南,将MDRD简化公式计算的eGFR<90 mL/min/1.72m2或>120 mL/min/1.72m2者、肾脏疾病者排除。

在本研究结果中,SA组和UA组Cys C水平较对照组高;无病变组、单支病变组、双支病变组和多支病变组的Cys C水平逐渐升高,之间差异均有统计学意义。表明在肾功能正常的冠心病人群中血清Cys C水平在一定程度上反映了冠状动脉病变的严重程度,并且可能与冠心病的进展有关。

血清Cys C水平在AMI组出现下降(与UA组比较),但与SA组比较无差异。Noto D[8]和董巧玲[9]等也有与之相类似的研究结果。这种差别可能是由于AMI过程中一种负向急性时相反应。作为半胱氨酸蛋白酶抑制剂,Cys C的一个重要生理功能是抑制溶酶体释放的组织蛋白酶B等。由于在急性心梗时受损伤的心肌细胞释放出溶酶体巯基蛋白酶与血中 Cys C结合,会造成Cys C水平下降。

SA组、UA组、AMI组肌酐值比对照组高,差异有统计学意义;UA组肌酐值比SA组高,差异亦有统计学意义;而其余各组肌酐水平差异无统计学意义。单支病变组、双支病变组和三支病变组肌酐值比无病变组高,差异有统计学意义,而其余各组肌酐水平差异无统计学意义。由于血肌酐没有直接致动脉粥样硬化作用,所以推测可能是其他致动脉硬化因素诱发了冠脉病变和肾小动脉硬化,而血肌酐成为这些致动脉硬化危险因素发生异常的衡量标志。

对照组、SA 组、UA组、AMI组以及无病变组、单支病变组、双支病变组、三支病变组的尿素氮水平差异无统计学意义。

在进行单因素分析时,作者发现各组间年龄、性别、血糖、血脂等也有不同程度的差别。事实上,冠心病本身是一个多病因的疾病。因此,既要从众多的危险因素中筛选出与疾病关系密切的因素,也要校正非研究因素对研究因素的混杂作用。故将525例患者作为整体进行多因素logistic回归。分析结果显示血清Cys C水平为冠心病的独立危险因素。而肌酐、尿素氮对冠状动脉病变支数、冠状动脉Gensini积分的影响无统计学意义。

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