微创引流结合醒脑静对脑出血患者血脑屏障指数及S100蛋白和神经烯醇化酶的影响

2011-08-01林爱明刘佳骐郝怀勇

实用临床医药杂志 2011年21期

林爱明,徐勇,刘佳骐,郝怀勇

(江苏省扬中市人民医院,江苏扬中,212200)

目前,有关血脑屏障与继发性损伤机制方面的研究并不多[1],本文通过对血脑屏障指数(BBB)和S100蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度的研究,说明脑出血后血脑屏障的变化以及微创引流结合醒脑静治疗方法在减轻出血后继发性脑损伤中的作用。

1 资料与方法

脑出血40例,均系2006年 6月～2009年6月在我科住院患者。诊断标准:①依据1995年中华医学会神经科学会全国第4届脑血管病学术会议(成都)制订的各类脑血管病诊断要点明确诊断;②均有高血压病史;③均经颅脑CT证实为脑实质内出血,未破入脑室,排除小脑、脑干及皮层出血,排除颅内压过高、疑有脑疝倾向者;血肿体积按π/6×长×宽×层面计算,出血量<30 mL;④临床排除严重的肝、肾功能障碍,消化性溃疡及凝血功能障碍者。

对照组:常规治疗病例 20例,男 12例,女8例;年龄48～77岁,平均(60.1±8.2)岁。其中内囊区出血10例,外囊区出血3例,丘脑出血7例。常规治疗:降压、脱水、改善脑代谢及其他对症治疗等。治疗组:行颅内血肿清除术结合醒脑静治疗,患者20例,男13例,女7例;年龄51～75岁,平均(61.3±4.4)岁。其中内囊区出血10例,外囊区出血4例,丘脑出血6例。除常规治疗方法外,发病6～24 h后行颅内血肿清除术结合醒脑静治疗。神经功能缺损程度评价,用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评分。

根据头颅CT,以出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面标出头颅钻颅点,如合并有脑室出血较多者加用脑室穿刺,选择发际上2～3 cm,旁开2.5～3 cm为穿刺点,进针方向垂直于两耳连线。应用颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司,YL-1型),以血肿中心至头皮钻颅点的垂直距离选择穿刺针长度,脑室穿刺进针深度应严格掌握在5 cm以内。常规消毒,用2%利多卡因局部麻醉,根据CT测量出穿刺点头皮至硬脑膜距离,取出钻芯,插入圆头塑料内芯连同外套管至血肿中心,然后退出塑料内芯,可见暗红色血液流出。将穿刺针尾端用盖帽封死,侧孔接引流管抽吸血肿,可将血肿的液态部分抽出之后,打开封盖,插入血肿粉碎针,此后用生理盐水溶解尿激酶肝素透明质酸酶混合液10mL注入血肿腔,夹闭引流管,4 h后开放引流。对于在24 h内或血肿较易抽出者,有再出血者首次暂不注入尿激酶。术后予调整血压、预防并发症及支持治疗。

测定血清和脑脊液清蛋白及总蛋白应用CX7全自动生化分析仪(美国Beckman公司),白蛋白采用溴甲酚绿比色法,总蛋白采用双缩脲比色法。

采用ELISA法[2]检测S100蛋白。

采用电化学发光免疫测定法(ECLIA法)定量测定血清中的NSE,试剂盒购于北京罗氏公司。

按王拥军等[3]介绍的BBB指数计算公式,即BBB指数=脑脊液白蛋白(Alb-CSF)/血清白蛋白(Albs)。由于BBB的存在,血和脑脊液中许多物质的含量有极大的区别,一般血液中的浓度高于脑脊液中浓度,BBB受到破坏时,脑脊液中本来含量极低的物质含量逐渐升高,升高的程度与BBB破坏的程度相关,因此,可以通过测定脑脊液与血中某种物质的比值作为BBB完整程度的指标。

2 结果

治疗组的BBB指数明显低于常规保守治疗组(P<0.05);颅内血肿清除术结合醒脑静组血清S100蛋白浓度、NSE明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01,表1-2)。

表1 治疗前血脑屏障指数及s100、NSE、NIHSS评分比较(±s)

分组例数血脑屏障指数 s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS评分对照组 20 0.0087±0.0002 1.23±0.14 13.70±5.67 12.16±7.88治疗组 20 0.0086±0.0003 1.24±0.15 13.68±5.76 12.15±7.63

表2 治疗两周后血脑屏障指数及s100、NSE、NIHSS评分比较(±s)

分组例数血脑屏障指数 s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS评分对照组 20 0.0085±0.0003 1.17±0.15 11.68±5.74 20.15±7.88治疗组 20 0.0074±0.0005 0.65±0.16 9.68±5.67 31.15±6.68

3 讨论

S100蛋白是广泛分布于不同组织中的一类相对分子质量较小的EF手型钙结合蛋白,由于96%的S100蛋白在于脑组织中,当血脑屏障受损或通透性改变时,游离在脑脊液中的S100蛋白进入血液,导致血液中的S100蛋白含量增加[4]。因此,血清S100蛋白浓度和血脑屏障指数是反映血脑屏障功能的两个重要指标。

烯醇化酶是糖酵解过程的催化酶,特异地存在于神经元和神经内分泌细胞的胞质中。当脑损伤时,细胞膜完整性被破坏,NSE从细胞内释放出来,迅速进入外周间隙,进而释放入脑脊液并通过损伤的血脑屏障进入血液[5-6]。血清及脑脊液NSE增高是急性脑损伤的灵敏指标,并与脑损伤程度相关。

脑出血后血肿早期的占位效应引起病灶周围局部微循环障碍,改变内皮细胞形态,增加内皮细胞的渗透性;脑出血24h后血肿产生的凝血酶、血红蛋白以及代谢产物可以产生大量的细胞毒性物质,增加血脑屏障毛细血管内皮细胞的通透性,且随着剂量的增加而增加,其机制可能与其介导的过氧化反应损伤、自由基反应对脑血管内皮的损伤有关[7-8]。此外,对内皮单个细胞的超微研究也提示,凝血酶以剂量相关的方式增加其渗透性[9]。BBB损害后,血浆滤液溢出,血浆白蛋白、受损的中枢神经脱髓鞘物质均可通过BBB,使脑脊液清蛋白和血清中S100蛋白增加,造成了血管源性脑水肿,引起一系列的病理生理过程。脑出血患者行微创血肿清除术后,大量的凝血块被引流出,大大减轻了由于血肿占位效应和毒性刺激对血脑屏障引起的损害。本研究发现,治疗组血脑屏障指数及血清S100蛋白均显著低于对照组(P<0.05),说明血肿微创清除术有此作用。另外,由于毒性物质的清除和血脑屏障损伤的减轻,也从根本上减轻了血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿而引起的继发性脑损伤。醒脑静注射液主要成分为麝香、冰片、郁金、栀子,王万铁等[10]研究证实,醒脑静注射液可提高机体一氧化氮(NO)水平、降低内皮素及氧自由基水平。现代医学研究表明,醒脑静注射液具有退热、改善脑毛细血管通透性、减轻脑水肿、减轻脑缺血后炎症反应及自由基损伤等作用[11-12],可增进大脑功能,兴奋中枢神经系统,可能通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑微循环血流[13-15]。微创引流结合醒脑静能进一步提高急性脑出血临床治疗效果,使患者的神经功能缺损评分改善,从而进一步起到神经保护作用,比常规治疗效果好,且无不良反应,值得临床推广使用。

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