黄 秒 肖国有 李党生 姚忠强 邓李燕

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，常用放射治疗方法有常规放射治疗与适形调强放疗(IMRT)。鼻咽癌放疗后遗症最常见为口干，可以严重影响患者的生活质量。放疗时唾液腺功能损伤以腮腺为主［1］，而核素唾液腺显像检查可客观地评价唾液腺病变程度［2］。本文采用唾液腺显像检查对鼻咽癌患者放疗后的腮腺功能进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

鼻咽癌患者40例，其中男21例，女19例，年龄29～55岁，中位45岁。全部病例均经病理证实，无唾液腺病史，且为首程治疗患者。病理类型为高分化鳞癌3例，未分化鳞癌8例，低分化鳞癌29例。

1.2 唾液腺显像检查

1.2.1 显像仪器和显像剂 美国GE公司的DISCOVERY VH，配用低能高分辨准直器。显像剂99mTcO4-由99Mo-99mTc经发生器淋洗获得。

1.2.2 显像方法 患者仰卧位于探头下，视野范围包括所有唾液腺和部分甲状腺。“弹丸”式静脉注射99mTcO4-370MBq，同时启动显像仪器以60s/帧的速度，动态连续采集32min。在第20min时，在保持体位不变的情况下，给予舌下含服维生素C粉剂300mg，对唾液腺进行酸刺激。

1.2.3 唾液腺显像分析方法 ①定性分析:观察腮腺显像的动态图像变化征象。②定量分析:采集结束后用感兴趣区(ROI)技术获取双侧腮腺及口腔区域计数，以颅骨的ROI定为放射本底，经软件处理得到腮腺的时间-放射性曲线、本底曲线，并计算出其摄取指数(UI)和进行酸刺激后的分泌指数(EI)。显像结果由两名有经验的核医学医师共同分析。

1.3 放疗方法

30例患者适形调强放疗参考MRI及鼻咽喉镜检查结果，勾画出大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV1及CTV2)及需要保护的正常组织。IMRT照射治疗参数如下:GTV为2.4Gy/次，共30次，肿瘤量为72Gy。CTV1为2.0 Gy/次，共30次，肿瘤量为60 Gy;CTV2为1.8 Gy/次，共30次，肿瘤量为54 Gy;每天照射1次，每周5次;采用调强方式进行。10例患者常规放疗采用面颈联合野放疗至36Gy后，改小野加量至DT68～78Gy，每天照射1次，每周5次，200cGy/次。

1.4 患者口腔干燥程度评价

根据临床症状分为4级:0级，无明显口干;1级，轻度口干;2级，明显口干但可进食，进食时需喝水;3级，重度口干，不可进食干食或液体输入维持者。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者口干程度

放疗前患者均无口干。放疗结束时30例IMRT组口干症状1级5例，2级21例，3级4例。10例常规放疗组口干症状1级1例，2级5例，3级4例。在随访5个月时，IMRT组部分患者口干症状有明显改善，口干减轻者11例，由口干恢复为无口干症状者3例。常规放疗组口干减轻者3例。

2.2 放疗前后唾液腺显像结果的分析

2.2.1 定性分析 放疗前:注射显像剂后，双侧腮腺显影，放射性分布均匀、对称，浓聚程度逐渐增高，血流灌注曲线良好，时间-放射性曲线表现为曲线逐渐升高的摄取期;给予酸刺激后，见双侧腮腺放射性密度急剧降低，时间-放射性曲线表现为急剧降低的排泄期。放疗后:放疗结束时，注射显像剂后，腮腺放射性摄取减低，双侧腮腺显影变淡模糊;给予酸刺激后放射性消退不明显，时间-放射性曲线数值降低，曲线无明显下降或缓慢下降，呈水平型、低水平型或抛物线型;放疗后5个月口干症状改善者的腮腺显影较前稍增浓，给予酸刺激后时间放射性曲线由无明显下降变为缓慢下降。

2.2.2 定量分析 放疗前IMRT组与常规放疗组的UI及EI差异无统计学意义(P＞0.05);两组放疗结束时UI及EI均比放疗前的低，差异有统计学意义(P＜0.05);放疗结束时和放疗后5个月IMRT组的UI及EI均比常规放疗组高(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 放疗前后腮腺功能摄取指数(UI)的测定()

表1 放疗前后腮腺功能摄取指数(UI)的测定()

注:两组放疗前比较，t=0.28，P＞0.05;放疗结束时比较，t=2.08，P＜0.05;放疗后5个月比较，t=2.19，P ＜0.05;※与#比较，t=11.41，P ＜0.05;▲与△比较，t=15.08，P ＜0.05。

组别 放疗前 放疗结束 放疗后5个月IMRT组 5.93±1.57# 3.90±1.20※4.14±1.34常规放疗组 6.08±1.39△ 3.04±0.89▲3.12±1.04

表2 放疗前后腮腺功能分泌指数(EI)的测定()

表2 放疗前后腮腺功能分泌指数(EI)的测定()

注:两组放疗前比较，t=-1.23，P＞0.05;放疗结束时比较，t=6.55，P＜0.05;放疗后5 个月比较，t=7.15，P ＜0.05;※与#比较，t=21.88，P＜0.05;▲与△比较，t=8.73，P ＜0.05。

组别 放疗前 放疗结束 放疗后5个月IMRT组 0.70±0.12# 0.40±0.10※0.44±0.02常规放疗组 0.65±0.16△ 0.15±0.11▲0.16±0.11

3 讨论

核素唾液腺显像可以通过动态或静态显像方式显示唾液腺的位置、形态和大小，并可观察唾液腺的功能及其导管的通畅情况。唾液腺功能正常时，腮腺以较快速度摄取显像剂，唾液腺显像表现为放射性密度和曲线上升速度较快，酸刺激后，显像剂迅速排至口腔，使腮腺间叶导管细胞中显像剂浓度明显降低，因此腮腺的放射性密度迅速减低及曲线陡然下降。而在病理状态下，由于腮腺导管细胞摄取、排泄显像剂功能受损，因此，影像和曲线失去正常表现，且定量指标降低［3］。本研究显示，唾液腺受损后，腮腺显像出现相应的变化:如腮腺放射性摄取减低，双侧腮腺显影变淡模糊;给予酸刺激后放射性消退不明显，时间-放射性曲线数值降低，曲线无明显下降或缓慢下降，呈水平型、低水平型或抛物线型。

常规放射治疗照射野常包括鼻咽原发灶及淋巴引流区，因而不可避免地使腮腺和颌下腺接受了超量照射。腺体受照射后分泌量减少 ，分泌功能降低，故鼻咽癌放疗后最长期的后遗症是口干。本研究常规放疗后唾液腺UI及EI均比放疗前低，分别为3.04±0.89和0.15±0.11。适形调强放疗可以有效保护腮腺功能［4，5］，这是由于其高度适形性能产生优越的物理剂量分布，克服了常规放射治疗在正常组织重叠照射的问题，在保证肿瘤区足够的剂量同时，最大限度地保护正常组织功能，大大地降低了唾液腺等辐射敏感器官的吸收剂量，可以使患者口干的程度减低或恢复快，改善其放疗后的生存质量。本研究显示，适形调强放疗后唾液腺UI及EI均比放疗前低，分别为3.90±1.20和0.40±0.10，但比常规放疗的值高(P＜0.05);随访5个月时，IMRT组部分患者口干症状有明显改善 ，口干减轻者11例，由口干恢复为无口干症状者3例。常规放疗组口干减轻者3例。若量化观察，从唾液腺定量测定数据分析显示，IMRT的UI(4.14±1.34)及EI(0.44±0.02)均比常规放疗的(3.12±1.04，0.16±0.11)高(P ＜0.05)，说明适形调强放疗的唾液腺功能恢复较常规放疗的快，适形调强放疗可以有效保护腮腺功能。

综上所述，适形调强放疗可以有效保护腮腺功能;唾液腺显像可对鼻咽癌患者放疗后的腮腺功能受损程度进行定性及定量分析，能客观、准确地评价腮腺功能。

［1］ 林端瑜，唐明灯，潘建基，等.核素显像法观察放射治疗对鼻咽癌患者腮腺功能的影响［J］.福建医药杂志，2006，28(3)∶9-11.

［2］ 许杰华，程木华，苏宇雄，等.改良半定量唾液腺动态显像分析腮腺功能方法初探［J］.中国医学影像学杂志，2008，16(5)∶344-347.

［3］ Raza H，Khan AU，Hameed A，et al.Quantitative evaluation of salivary gland dysfunction after radioiodine therapy using salivary gland scintigraphy［J］.Nucl Med Commun，2006，27(6)∶495-499.

［4］ 李焕斌，张 琦，吴式琇，等.腮腺显像对鼻咽癌放疗后腮腺功能的评价［J］.中华核医学杂志，2006，26(2)∶95-96.

［5］ 吴 冬，李先明，闫茂生，等.鼻咽癌调强放疗对腮腺功能的影响［J］.黑龙江医学，2009，33(3)∶168-170.