徐晓翌 刘合代 黄 骞 丁 罡

(1.衢州市中医院,浙江 衢州 324000；2.上海新华医院,上海 202150)

我国肝癌发病率高,常合并肝炎后肝硬化,故原发性肝癌患者常伴有肝硬化及脾功能亢进,目前经肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为中晚期肝癌患者的治疗首选[1],但在临床治疗中常因肝硬化脾功能亢进引起外周血常规(包括白细胞、血小板)数值降低,进而影响TACE手术的实施[2]。另外,对肝癌患者进行多次TACE术可加重肝硬化、脾脏体积增大、脾功能亢进,反过来会影响肝功能和治疗后肝脏的恢复。作者对34例原发性肝癌合并肝硬化脾功能亢进的患者进行了部分脾动脉栓塞术(PSE)联合TACE的治疗,临床疗效较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年10月～2011年5月上海新华医院(崇明)肿瘤中心收治的原发性肝癌伴脾功亢进患者66例,其中男42例,女 24例,随机分为治疗组34例和对照组32例。治疗组男22例,女12例,年龄 34～78岁,平均(54.8±13.9)岁；对照组男22例,女10例,年龄35～76岁,平均(53.5±16.1)岁。两组一般资料比较差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 治疗组与对照组临床资料比较

1.2 治疗方法 治疗组行TACE联合PSE术,对照组只行TACE术。TACE术∶采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺插管,以5F RH肝管入腹腔干造影,明确肝动脉及脾动脉走行后,再选择入肝动脉行肝动脉造影。根据肿瘤血供情况入肿瘤供血动脉(肝左或肝右动脉)给予化疗灌注。灌注药物为5-氟尿嘧啶0.5～1.0g,吡柔比星10～20mg,再以超液化碘油5～20mL混合吡柔比星20～30mg栓塞肿瘤。PSE术∶在肝动脉化疗栓塞同时导管选择性入脾动脉,采用明胶海绵作栓塞剂。将导管超选择性送入脾动脉远端,尽量避开胰背动脉和胃短动脉,将所需明胶海绵颗粒与适量造影剂及抗生素混合,在DSA透视下分次缓慢注入,并观察血流速度减慢的情况。当血流速度明显减慢时退管至脾动脉主干再次行脾动脉造影,栓塞范围控制在30%～70%。术前、术中、术后应用抗生素。观察术后1、2、4周时外周血WBC、RBC、PLT计数。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件处理,计量资料以平均值±标准差表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 疗效 两组治疗前外周血WBC、RBC、PLT计数差异无显著性意义(P＞0.05),治疗后1、2、4周治疗组WBC、PLT计数比对照组明显提高,差异有非常显著性意义(P＜0.01)。而RBC术前术后无明显变化(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组术前、术后1周、2周、4周外周血细胞计数比较

2.2 并发症 对照组17例出现不同程度的发热及肝区疼痛、恶心、呕吐等栓塞后综合征,出现腹水或腹水增加7例。治疗组34例术后均出现栓塞后综合征,不同的是治疗组除肝区痛外还出现左上腹痛,部分病例向左肩背部放射,发热时间亦稍长于对照组,经对症处理后均好转,另外还有腹水或腹水增加6例、左侧胸腔积液3例。所有患者均未出现脾脓肿、凶险性感染、脾破裂等严重并发症。

3 讨 论

目前TACE术已成为中晚期不能手术肝癌的首选治疗方法。很多学者报道该方法可明显延长肝癌患者的生存期,提高其生存质量。临床上70%～90%的原发性肝癌患者因肝硬化、脾功能亢进,在化疗栓塞术前外周血常规数值即已较低,多次TACE术后脾脏体积增大,脾功能亢进,从而影响肝功能的恢复,同时化疗所致的骨髓抑制使部分患者TACE术后血常规数值难以恢复,极大地影响了介入治疗的序贯性[2-3]。脾脏是人体最大的免疫器官,既往脾功能亢进常采用全脾切除术,但术后机体抵抗力显著低于正常人。部分性脾动脉栓塞后可保留部分脾脏,使机体保留部分免疫功能,从而减少感染机会。近年来出现了联合TACE与PSE对肝癌进行治疗的研究,这些研究表明,两者结合具有较高的临床应用价值[4]。一方面,PSE可以有效地达到脾脏的部分栓塞梗死,从而降低脾脏吞噬破坏血细胞的功能,使外周血常规数升高；另一方面,PSE也可以明显降低门静脉压力升高的幅度,从而降低消化道出血的发生率。

本研究结果显示,术后治疗组比对照组外周血WBC、PLT计数均明显提高,差异具有非常显著性意义(P＜0.01),提示PSE可以有效地致脾脏部分栓塞。术前术后RBC计数无显著性意义(P＞0.05),这一结果与Xu等[5]的结果一致,但Palsson等[6]报道,脾栓塞术后经过一段较长的时间,其红细胞升高具有显著性差异。

脾栓塞次数要根据患者的病因及一般情况决定。原发性肝癌伴脾亢患者,考虑到肝癌本身需多次介入治疗、化疗药物对血象的影响、预防PSE术后可能出现的严重并发症,脾栓塞可分次进行。首次栓塞范围控制在30%～40%。为减少严重并发症,一次栓塞范围最好不超过70%[7]。明胶海绵具有术中不良反应小、效果好、并发症可控、可重复进行及价格低廉等优点,本研究均采用明胶海绵栓塞,患者均未出现脾脓肿、凶险性感染、脾破裂等严重并发症。

TACE联合PSE术临床应用于合并明显脾功能亢进的肝癌病例,特别是外周白细胞和/或血小板明显减少者,可以为综合治疗赢得时间。

[1]汤钊猷.现代肿瘤学.上海∶复旦大学出版社.2000∶737

[2]Lau W Y,Lai EC.Hepatocellular carcinoma∶current management and recent advances.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2008,7(3)∶237

[3]Lang EK,BrammerM,Charafeddine R,et al.Effectiveness of superselective chemoembolization and radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma assessed in 21 explanted livers.J La State Med Soc,2008,160(5)∶258

[4]Huang J H,Gao F,Gu Y K,et al.Combined treatment of hepatocellular carcinoma with partial splenic embolization and transcatheterhepatic arterial chemoembolization.World J Gastroenterol,2007,13(48)∶6593

[5]Xu R Y,Liu B,Lin N.Therapeutic effects of endoscopic variceal ligation combined with partal splenic embolization forportal hypertension.World J Gastroenterol,2004,10∶1072

[6]Palsson B,Hallén M,Forsberg A M,et al.Partial splenic embolization∶long-term outcome.Langenbecks Arch Surg,2003,387∶421

[7]孙志昌,孙德文.TACE联合PSE治疗伴有肝硬化脾功能亢进的原发性肝癌.中国现代医生,2009,47(13)∶11