玉光哲，金英玉，辛晓敏※，于修楠△

(哈尔滨医科大学附属第一医院1急诊外科，2检验科，哈尔滨150001)

大规模临床试验荟萃(meta)分析证实［1］，阿司匹林可减少高危患者心源性猝死、心肌梗死及脑卒中的危险性23%，但是在使用阿司匹林的过程中，发现阿司匹林的抗血栓作用在所有患者中不是一致的，有些患者尽管服用阿司匹林治疗，仍再发血栓事件。本研究主要评价血小板聚集功能在评定心绞痛患者服用阿司匹林方面的价值，进而探讨尿11-脱氢血栓素 B2(11-dehydro-thromboxane B2，11-DTB2)能反映体内阿司匹林抑制血小板的程度，为阿司匹林能否有效预防心绞痛以及检测血小板聚集功能和相关指标必要性提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2008年1月至2009年12月在我院心血管内科住院的临床诊断明确的稳定型心绞痛患者，询问病史并查阅相关病案，将心绞痛发作2次及2次以上的48例患者定为反复心绞痛患者，将心绞痛发作1次的50例患者定为一次心绞痛患者，同时选取57例正常对照者。上述两组心绞痛患者入院后服用阿司匹林(100 mg/d)至少7 d。排除标准:抵克立得、氯吡格雷、双嘧达莫、非甾体类抗炎药至少10 d的患者;入院前24 h内使用过肝素者;有家族或个人出血史;血小板计数＜150×109/L或＞450×109/L;血红蛋白＜80 g/L;骨髓组织增生症病史;肝素诱导的血小板减少症;恶性球蛋白血症或1周前做过大手术的患者。三组受检者的基线情况具有可比性。

1．2 标本采集及制备 晨起用3．8%枸橼酸钠1∶9抗凝的真空采血管采取空腹静脉血4．5 mL。枸橼酸钠抗凝血900 r/min离心10 min，留取富血小板血浆，进行血小板计数;剩余抗凝血3000 r/min离心15 min，留取乏血小板血浆，取500 μL作对照，取乏血小板血浆调整富血小板血浆血小板计数，使之计数范围在200×109/L～300×109/L。

1．3 血小板聚集功能测定 采用光学法，用10 μmol/L二磷酸腺苷和0．5 mmol/L花生四烯酸分别作诱导剂，在Chronolog 560Ca血小板聚集仪(美国)测定血小板最大聚集率。以上实验在2 h内完成。

1．4 尿11-DTB2浓度测定 留取晨尿3 mL，加消炎痛(抑制前列腺素合成酶)使之浓度达到10 μg/mL，－80℃保存。待样品攒齐后，取出冰冻标本置室温下完全融化。采用酶联免疫吸附法，在405 nm处读板。

1．5 统计学方法 用SPSS 11．5处理数据。计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。11-DTB2值呈偏态分布，经对数转换后计算几何均数，组间比较采用t检验。

2 结果

2．1 血小板聚集功能试验 从表1中可见，一次心绞痛组和反复心绞痛组服用阿司匹林后，二磷酸腺苷诱导和花生四烯酸诱导的血小板聚集功能分别与对照组相比，差异均有统计学意义(P＜0．01)。

表1 血小板聚集功能试验结果 (%)

2．2 阿司匹林敏感和不敏感的界定 服用阿司匹林后血小板聚集功能应显著降低，如果仍处于正常范围(二磷酸腺苷和花生四烯酸均为40%～70%)则定为阿司匹林不敏感者。从表2中看出，反复心绞痛患者组对阿司匹林不敏感发生的概率与一次心绞痛患者组比较，其差异有统计学意义(χ2=11．25，P ＜0．01)。

表2 阿司匹林反应敏感者和不敏感者的比较

2．3 尿11-DTB2浓度 测定所有患者的尿11-DTB2，并以反应敏感者和反应不敏感者分类。从表3中可见，将11-DTB2原始数据经对数转换后，阿司匹林反应敏感和不敏感者之间尿11-DTB2含量比较有统计学意义(P ＜0．01)。

表3 反应敏感者和反应不敏感者尿11-DTB2的比较

3 讨论

阿司匹林抑制血小板聚集，通过体外试验可以测得，这已经过大规模临床试验得到证实［1］。本实验结果也证实了这一点，即服用阿司匹林的患者，无论是以花生四烯酸还是以二磷酸腺苷作诱导剂，与对照组相比，其血小板聚集功能均有显著差异。

阿司匹林作为经典的抗血小板聚集药，其抗栓机制是通过乙酰化环氧化酶(cyclooxygenase，COX)1的丝氨酸-529来阻止底物(花生四烯酸)接近该酶的催化部位第385位酪氨酸，从而不可逆地抑制血小板血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的生成。有研究表明，反复不稳定性心绞痛患者外周血中的单核细胞对炎性介质反应性增高，Liuzzo等［2］发现这类患者的单核细胞合成的白细胞介素6数量增多，提示激活的单核细胞也可分泌数量增多的其他炎性介质。而阿司匹林要抑制90%以上的TXA2才能达到抗栓效果，所以固定剂量的阿司匹林不能达到抗血小板聚集的效果。本研究结果也证实了反复心绞痛发作组的二磷酸腺苷所诱导的血小板聚集功能显著高于一次心绞痛组。这表明，反复心绞痛患者服用阿司匹林后仍存在较高水平的聚集力，可能是心绞痛反复发作的危险因素。

心绞痛患者的血管有不同程度的动脉粥样硬化。动脉粥样硬化患者人血管内皮细胞中的COX-2有助于TXA2的产生［3］。COX-2结构上类似COX-1，阿司匹林抑制COX-1的能力是它抑制COX-2的170倍，即使少量的COX-2也有可能影响阿司匹林的临床效果［4］。已有研究表明，内皮功能异常的心血管患者血栓素合成总体增高［2］，而且对这类患者来说阿司匹林抑制COX-2的作用减弱，血管壁中的细胞因子诱导COX-2表达增加从而进一步降低阿司匹林的作用［3］。

有研究报道［5］对服阿司匹林的冠心病患者随访2年后，公布结果显示:最初被确定有阿司匹林不敏感的患者与阿司匹林反应良好患者比较，复合主要终点事件的发生率显著升高。本研究发现反复心绞痛患者组的阿司匹林不敏感者明显高于一次心绞痛患者组，反复心绞痛患者体内的TXA2水平的增高使之对阿司匹林不敏感性增强。

11-DTB2是TXA2的一个稳定代谢产物，体内TXA2抑制程度可通过测量尿中的11-DTB2水平来反映。有学者［6］检测488例服用阿司匹林(80～325 mg/d)5年治疗中发生过心脑血管事件患者和相匹配的488例服用阿司匹林未发生心脑血管病患者的尿11-DTB2水平，结果显示，最高四分位组的患者发生心肌梗死的危险是最低四分位组患者的2倍，而发生其他心血管事件的危险是最低水平者的1．8倍。增加的危险独立于其他危险因子，如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病及吸烟等。有研究观察到不稳定性心绞痛患者服用阿司匹林后，尿中的血栓素含量处于较高的水平。这提示尽管血小板中95%的COX-1受到抑制，COX-2仍发挥重要作用［7］。本研究通过比较阿司匹林敏感组和阿司匹林不敏感组的尿11-DTB2浓度，发现两者有极显著性差异。当每日服用80～325 mg阿司匹林时，可完全抑制COX-1，但COX-2的抑制则需要每日服用500 mg以上。过高COX-2的表达可能有助于一些患者发生阿司匹林不敏感现象。

综上所述，服用阿司匹林需定期检测血小板聚集功能，反映阿司匹林能否有效预防心绞痛复发;同时尿11-DTB2可在一定程度上反映体内阿司匹林抑制血小板的程度。

［1］ Antithrombotic Trialists'Collaboration．Collaborative meta analysis of randomized t rials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］．BMJ，2002，324(7330):141．

［2］ Liuzzo G，Angiolillo DJ，Buffon A，et al．Enhanced response of blood monocytes to in vitro lipopolysaccharide-challenge in patients with recurrent unstable angina［J］．Circulation，2001，103(18):2236-2241．

［3］ Hirao A，Kondo K，Takeuchi K，et al．Cyclooxygenase-dependent vasoconstricting factor(s)in remodelled rat femoral arteries［J］．Cardiovasc Res，2008，79(1):161-168．

［4］ 金英玉，辛晓敏，张云平，等．反复脑梗死患者服阿司匹林后血小板聚集功能的变化［J］．中国实验诊断学，2006，10(3):269-270．

［5］ Bell AD，Roussin A，Cartier R，et al．The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting:Canadian Cardiovascular Society Guidelines Executive Summary［R］．Can J Cardiol，2011，27(2):208-221．

［6］ Szczeklik A．Reasons for aspirin resistance［J］．Thromb Haemost，2011，105(6):1124．

［7］ Bouman HJ，van Werkum JW，Breet NJ，et al．A case-control study on platelet reactivity in patients with coronary stent thrombosis［J］．J Thromb Haemost，2011，9(5):909-916．