孙永波

(淄博职业学院护理学院医学生理教研室，山东淄博255314)

从循证医学观点出发，寻找、发现、分析和解决糖尿病共性高血压的危险因素，采取积极的防护方略，既可以控制糖尿病及其并发症的发生与发展，提高该类患者的生命质量，又可以节约糖尿病卫生资源，这是糖尿病共性高血压循证医学研究的方向所在。

1 关于糖尿病共性高血压一般流行状况的循证医学研究

高血压是糖尿病最常见的合并症，占糖尿病人群的20%～60%，是促发糖尿病各类并发症发生与发展的最危险因素;其是1型糖尿病肾病阶段的特征性表现，在2型糖尿病往往与其他心血管代谢风险因素并存［1］。

流行病研究和治疗试验常常采用不同的标准来判定糖尿病共性高血压。2010年美国糖尿病协会“糖尿病医疗标准”基于循证医学依据界定［1］:①对糖尿病患者非同天重复测量收缩压≥130 mm Hg，或舒张压≥80 mm Hg，即可确诊糖尿病共性高血压;②对糖尿病共性高血压积极控制的目标血压为收缩压 ＜130 mm Hg，舒张压 ＜80 mm Hg。

流行病学调查发现［1，2］:①高血压通常是1型糖尿病肾病的特征性表现;②大约1/3确诊的2型糖尿病患者在病程的各个时期均可出现高血压;③糖尿病共性高血压是心肌梗死、脑卒中、心脏猝死等心血管事件以及微血管病变如视网膜病变和肾病的的一个主要危险因素;④心血管疾病是糖尿病最重要的并发症，86%的糖尿患者死于该并发症。近期系列研究报道［3-5］，积极治疗糖尿病共性高血压，把血压控制在理想水准(﹤140/80 mm Hg)，可以明显降低糖尿病心血管事件、肾病和脑卒中等并发症，尤其是降低微血管病变和微血管病变的并发症。当糖尿病患者血压＞115/75 mm Hg时，其心血管并发症发生率及病死率将增加［6］。ACCORD试验报道［7］，将2型糖尿病患者的血压控制在＜120 mm Hg比控制在＜140 mm Hg能更好地显现心血管保护作用。美国糖尿病协会在“2010年糖尿病医疗标准”综述中再次强调封闭血管紧张素疗法治疗糖尿病共性高血压的必要性和重要性。

2 糖尿病共性高血压的循证医学防护方略

UKPDS［5］、HOT［4］和 ABCD［8］研究表明，采用封闭血管紧张素Ⅱ(angiotensin，AngⅡ)为初始药物疗法的综合策略，使糖尿病共性高血压安全降至＜130/80 mm Hg，可以明显降低糖尿病各种大、小血管并发症，并提出将血压＜130/80 mm Hg定为糖尿病共性高血压治疗的目标血压。2003年和2010年美国糖尿病协会总结各方研究成果，将糖尿病共性高血压的循证医学防护方略归结为［1，9，10］如下三种水平。

A水平依据:①积极治疗并控制舒张压＜80 mm Hg。②对血压为130～139/80～89 mm Hg患者，先单独体疗/生活方式疗法3个月，如果不能达到目标血压，应行降压药干预。③血压≥140/90 mm Hg的患者，采取药物降压辅以体疗/生活方式疗法。④高血压的初始药物疗法通常选用任何一种公认的抗高血压制剂。对无并发症的糖尿病高血压患者，可以选用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿剂或β受体阻滞剂，作为初始药疗的首选制剂。如果不能耐受ACEI，可以选用AngⅡ受体阻断剂(angiotensin receptor blocker，ARB)，附加药物可以从这些种类或其他种类药物中选取。⑤如果选用ACEI或ARB，注意监测肾功能和血钾水平。⑥当ACEI和ARB没有充分的对应比较时，有如下临床试验支持:a．1型糖尿病无论有无高血压，凡有不同何程度蛋白尿的患者，经临床ACEI试验证实可以延缓糖尿病肾病的发展。b．2糖尿病伴有高血压和微量蛋白尿患者，经ACEI和ARB临床试验证实可以延缓糖尿病微量蛋白尿的发展。c．2糖尿病伴有高血压、微量蛋白尿、肾病或肾功能不全的患者，推荐其临床试用某种ARB，并取得试治疗效。如果对某种ARB不能耐受，可用其他ARB替代。⑦年龄＞55岁，无论有无高血压，若有心血管病史、血脂紊乱、微量蛋白尿和吸烟史，应考虑给予某种ACEI(排除治疗不当)以降低心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的风险。⑧对于近期罹患心肌梗死者，应考虑附加β受体阻滞剂以降低病死率。

B水平依据:糖尿病患者应该积极治疗，控制收缩压＜130 mm Hg。

C水平依据:对伴有微量蛋白尿或明显肾病不能耐受ACEI或ARB的患者，应考虑应用一种非钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。

3 血管紧张素转换酶抑制剂疗法控制糖尿病共性高血压的循证医学研究

对糖尿病共性高血压患者初始或早期推行ACEI封闭肾素-血管紧张素-醛固酮系统疗法是独特、有效的防治策略，对没有高血压倾向的糖尿病患者实施该疗法，显现减少或延缓 CVD发生的疗效［1］。

3．1 HOPE跟踪控制糖尿病共性高血压的循证医学研究 HOPE［11］对55岁以上糖尿病患者3577例试用ACEI－ramipril(雷米普利)控制糖尿病共性高血压于目标血压，进行45年流行病学调查，研究发现:①ramipril使糖尿病共性高血压患者的主要的综合并发症风险率降低25%;②心肌梗死风险率降低22%;③脑卒中风险率降低33%;④心脏猝死率降低37%;⑤总病死率降低24%;⑥直接降低肾小球毛细血管血压，使肾血管病变发生率降低17%，显著肾病率降低24%;⑦即使 ramipril控制收缩压(＜2．4 mm Hg)、舒张压(＜1．0 mm Hg)不理想，ramipril仍使糖尿病患者的主要的综合并发症风险率降低25%。这说明ramipril对防治糖尿病患者(特别是糖尿病共性高血压患者)的心血管并发症和肾病具有重要的作用，并且对心血管保护作用优于降血压效用，对糖尿病共性高血压患者采取积极的封闭血管紧张素疗法，可以明显保护心血管和肾功能。

3．2 UKPDS跟踪控制糖尿病共性高血压的循证医学研究 UKPDS［5］对1148例2型糖尿病共性高血压患者(平均年龄56岁，血压平均为160/94 mm Hg)试用captopril(卡托普利)跟踪8．4年控制血压，对758例患者严密控制血压者与390例疏于控制血压者比较，结果显示:①严密控制血压组的血压控制在144/82 mm Hg，疏于控制血压组则为154/87 mm Hg，存在显著性差异;②糖尿病相关终末事件降低24%;③糖尿病相关病死率降低32%;④脑卒中和微血管终末并发症的发生率分别降低44%、37%。说明ACEI封闭血管紧张素转化酶、AngⅡ疗法控制糖尿病共性高血压可以明显改善与糖尿病相关的病死率、大血管和微血管并发症。

3．3 HOT跟踪控制糖尿病共性高血压的循证医学研究 HOT［12］对1501例糖尿病共性高血压患者初始应用ACEI控制血压，并辅以阿司匹林治疗，结果将舒张压控制在≤80 mm Hg时，可以使主要心血管事件的发生率降低51%，远远高于将舒张压控制≤90 mm Hg者;但是将舒张压控制在≤80 mm Hg、≤85 mm Hg和≤90mm Hg各组比较，CVD病死率却没有差别。

3．4 ABCD跟踪控制糖尿病共性高血压的循证医学研究 对950例2型糖尿病共性高血压患者，应用ACEI enalapril(依那普里)适当控制糖尿病共性高血压试验(ABCD)研究，严密控制(平均133/78 mm Hg)与适度控制血压(平均139/86 mm Hg)分组比较，跟踪5年，结果揭示［8］:①CVD和急性心肌梗死的发病率显著降低，与钙通道抑制剂尼索地平跟踪比较有显著性差异;②病死率显著降低(5．5%比10．7%，P＜0．037);③保持肾功能稳定，显著延缓糖尿病肾病的发生与发展;④显著延缓视网膜病变和脑卒中的发生与发展;⑤肥胖和胰岛素抵抗相互作用可以导致2型糖尿病高血压倾向;⑥严密控制血压与严密控制血糖比较，前者更能显现降低2型糖尿病之微血管和大血管并发症的发病率。

3．5 几种ACEI疗法跟踪控制糖尿病共性高血压研究对血压控制效果的循证医学数据比较 综合UKPDS、HOT 和 ABCD 研究［4，5，8，12］，ACEI 疗法控制血压的结果比较，见表1。

表1 UKPDS、HOT和ABCD试验对糖尿病共性高血压收缩压、舒张压的控制效果 (mm Hg)

从表1可见，只有ABCD研究之严密控制高血压组和正常血压组的血压跟踪研究达到JNC的目标血压(＜130/80 mm Hg)。

4 封闭AngⅡ受体疗法控制糖尿病共性高血压的循证医学研究

在糖尿病共性高血压的初期采用ARB或对ACEI不能耐受者试用ARB，封闭AngⅡ受体，控制糖尿病共性高血压，使血压达至130/80 mm Hg或更低，与降低血糖水平一样，可以降低糖尿病肾病和其他血管病变的发展［1，9-10］。许多研究表明，对糖尿病共性高血压患者实施ARB封闭AngⅡ受体疗法可以显现下列疗效:①显著降低糖尿病主要CVD的发生与发展［7，9］;②显著降低 2 型糖尿病肾病，并且优于降血压效应［1，13-16］;③与钙通道阻滞剂比较，能更优越地降低心力衰竭的发生与发展［1，8，14］。以上研究均说明ARBs与ACEI疗法在控制糖尿病共性高血压和糖尿病并发症方面的疗效具有同功之处，并且能够避免ACEI所致的咳嗽、血管神经性水肿等不良反应。

5 封闭血管紧张素控制糖尿病共性高血压

糖尿病共性高血压既是糖尿病肾病发生与发展的重要危险因素，又是糖尿病肾病的特征性临床表现，故选择既可以控制血压，又能对肾脏施加保护作用的ACEI或ARB，严密控制糖尿病共性血压于理想水平(＜130/80 mm Hg)是控制尿病肾病发生与发展的一项基本方略［16-18］。相比较而言，ACEI在控制糖尿病共性高血压和心血管保护方面效果更好，ARB则对尿病肾病患者能发挥较好的肾脏保护作用，两者在延缓尿病肾病发生方面并无差异［1，15］。

糖尿病循证医学认为，糖尿病共性高血压是糖尿病及其并发症发生与发展的最危险因素，诸多研究表明，积极或早期采用封闭血管紧张素疗法，优选ACEI或ARB进行规范化、程序化和科学性干预，结合其他降压措施，长疗程并有效控制血压于理想水平，可以延缓糖尿病及其并发症发生与发展，藉以提高糖尿病患者的生命质量，降低病死率，延长寿命，并有效地节约糖尿病医疗资源。ACEI和ARB在控制糖尿病共性高血压和糖尿病并发症方面的疗效具有同功之处，可以根据糖尿病患者具体情况进行有效选择或相互替代。

［1］ American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes—2010［J］．Diabetes Care，2010，33(Supp1):s11-s61．

［2］ American Diabetes Association．Diabetic nephropathy［J］．Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):s94-s98．

［3］ Arauz-Pacheco C，Parrott MA，Raskin P．The Treatment of hypertension in adult patients With Diabetes［J］．Diabetes Care，2002，25(1):134-147．

［4］ Kjeldsen SE，Hedner T，Jamerson K，et al．Hypertension optimal treatment(HOT)study-home blood pressure in treated hypertensive subjects［J］．Hypertension，1998，31(4):1014-1020．

［5］ UKPDS Group．UK Prospective Diabetes Study 38:tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes［J］．BMJ，1998，317(7160):703-713．

［6］ Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al．Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies［J］．Lancet，2002，360(9349):1903-1913．

［7］ Cushman WC，Grimm RH Jr，Cutler JA，et al．Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)trial［J］．Am J Cardiol，2007，99(Suppl 12):441-551．

［8］ Schrier RW，Estacio RO，Mehler PS，et al．Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus:a summary of the ABCD trial［J］．Nat Clin Pract Nephrol，2007，3(8):428-438．

［9］ Arauz-Pacheco C，Parrott MA，Raskin P．American diabetes association．Treatment of hypertension in adults with diabetes［J］．Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):s80-s82．

［10］ Psaty BM，Lumley T，Furberg CD，et al．Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents:a network meta-analysis［J］．JAMA，2003，289(19):2534-2544．

［11］ Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)Study Investigators．Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus．Results of the HOPE Study and MICRO-HOPE substudy［J］．Lancet，2000，355(9200):253-259．

［12］ Hansson L，Zanchetti A，Carruthers SG，et al．Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomized trial［J］．Lancet，1998，351(9118):1755-1762．

［13］ Ravera M，Ratto E，Vettoretti S，et al．Prevention and treatment of diabetic nephropathy:the program for Irbesartan mortality and morbidity evaluation［J］．J Am Soc Nephrol，2005，16(Suppl 1):s48-s52．

［14］ Berl T，Hunsicker LG，Lewis JB，et al．Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy［J］．Ann Intern Med，2003，138(7):542-549．

［15］ Ravid M．Dual Blockade of the renin-angiotensin system in diabetic nephropathy［J］．Diabetes Care，2009，32(Suppl 2):s410-s413．

［16］ Kaplan NM:Management of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus．Guidelines based on current evidence［J］．Ann Intern Med，2001，135(12):1079-1183．

［17］ Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al．The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report［J］．JAMA，2003，289(19):2560-2572．

［18］ American Diabetes Association．Treatment of hypertension in adults with diabetes［J］．Diabetes Care，2002，25(1):199-2011．