邓英辉，王君梅，林 娜，付文静，张 沛，贾 强

(首都医科大学宣武医院肾内科，北京100053)

尿毒症皮肤瘙痒(uremic pruritus，UP)是慢性肾衰竭维持性血液透析患者的常见并发症，严重影响着患者的生命质量及预后，但其病理机制尚未完全明确，目前缺乏针对性的防治措施。我院试用高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治疗 UP获得较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2011年3～4月到本院肾内科行规律血液透析且合并中重度皮肤瘙痒的尿毒症患者34例，其中男20例，女14例，年龄37～75(60．47 ±9．83)岁，透析时间 17～84(43．44±20．27)个月。原发病为糖尿病肾病14例，高血压肾损害9例，慢性肾小球肾炎5例，多囊肾2例，病因不明4例。入选条件:规律血液透析1年以上，病情稳定;中重度皮肤瘙痒，视觉模拟评分法(visual analog scales，VAS)≥6分;其他原因皮肤病变除外;理解力正常，依从性好，能配合治疗及观察。34例患者随机分为两组:低通量组和高通量组，各17例。两组患者在年龄、性别、疾病构成、透析龄、生化指标、VAS评分等方面无显著性差异，具有均衡性。

1．2 方法 低通量组使用尼普洛Sureflux-130G三醋酸纤维膜中空纤维透析器，超滤系数(Kuf)=15．3 mL/(h·mm Hg)。高通量组使用旭化成APS-13U 聚砜膜透析器，Kuf=37．0 mL/(h·mm Hg)。两种透析方式均采用费森尤斯4008S血液透析机。透析用水为双级反渗超纯水。透析液监测达到超纯透析液标准:内毒素浓度 ＜0．03 EU/mL，细菌含量＜0．1 cfu/mL，透析液钙离子浓度为 1．25 mmol/L，磷离子浓度为0，透析液流量500 mL/min，血液流量250～300 mL/min，每周透析3次，每次治疗 4 h。治疗持续8周，透析处方保持稳定。治疗期间其他药物治疗基本维持不变。

采用 VAS［1，2］评价患者皮肤瘙痒程度。观察开始前及结束后分别进行VAS评分，比较瘙痒程度的变化。取一长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别设定为“0”分端和“10”分端，0分表示无瘙痒，10分表示难以忍受的瘙痒。评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感觉，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度。人为将VAS≥6分者设定为中重度瘙痒患者并纳入本观察。为保证评分的相对客观性，每次评分均于当日随机进行3次测量，取其中间值作为当次VAS评分值。

留取血液标本，测定血清肌酐、尿素、钙、磷、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)和β2微球蛋白(beta2-microglobulin，β2-MG)等指标。比较单次透析后各溶质的下降率，并观察8周后各溶质透析前水平的变化。单次透析后溶质的下降率(R%)=(C前－C后)/C前×100，其中C前、C后分别为透析前、后溶质浓度。血液标本为透析前空腹和当次透析结束后留取。生化指标由全自动生化仪测定。血清钙浓度值为以血清白蛋白校正的血清总钙值。iPTH检测采用电化学发光法。β2-MG测定采用放射免疫分析法。

1．3 统计学方法 应用SPSS 11．0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者治疗前后VAS评分的比较 治疗前两组VAS评分无显著性差异(P＞0．05);治疗后，低通量透析组患者瘙痒症状无改善，VAS评分较前无明显变化(P＞0．05)。高通量组患者皮肤瘙痒程度较前明显减轻，VAS评分较前明显下降(P＜0．01)(表1)。

2．2 单次透析后两组患者溶质下降率比较 单次透析后，两组患者间血清肌酐、尿素、血磷下降率未见明显差异(P＞0．05)。低通量组患者血清 iPTH和β2-MG水平下降不明显(P＞0．05)。高通量组血清iPTH和β2-MG水平下降分别为(35．47±6．78)%和(36．18 ±6．98)%，明显高于低通量组(P ＜0．01)(表2)。

表1 两组患者治疗前后VAS评分变化 (分)

表2 单次透析后两组患者溶质下降率比较 (%)

2．3 8周后两组患者各生化指标水平的比较 8周后检测血清各生化指标。组内比较，低通量组各指标较8周前未见明显变化(P＞0．05);高通量组肌酐、尿素、血钙水平水平较8周前未见明显变化(P＞0．05)，血磷水平较前降低，iPTH 水平减低，β2-MG水平较前明显下降(P＜0．05)。组间比较，8周后高通量组患者肌酐、尿素、血钙水平与低通量组间未见明显差异(P＞0．05);血磷、iPTH和β2-MG水平均明显低于低通量组(P＜0．05)(表3)。

2．4 不良反应 观察期间两组患者均未出现发热、过敏、头痛等特殊不良反应。

3 讨论

HFHD是指使用HFHD器进行的血液透析。透析器的通量是指透析膜对水的转运能力，一般用Kuf表示。Kuf＞20 mL/(h·mm Hg)者称为HFHD器。透析器的通透性(permeability)一般是指对中大分子溶质的清除能力。多数透析器的通量和通透性之间具有良好的相关性，HFHD膜多为合成膜，对中大分子溶质有较高通透性，因而HFHD器同时也多具有高通透性。目前认为，HFHD不仅是指对水的通透性高，Kuf＞20 mL/(h·mm Hg);且指对中大分子溶质的清除能力高，对 β2-MG的清除能力 ＞20/min。HFHD膜的表面是疏水的，对蛋白质有较高吸附性能，生物相容性好。使用高通量膜透析不仅可以提高对中大分子溶质的清除，还可以减少血-膜反应引起的补体活化、凝血系统及免疫系统等的激活、减轻机体炎性反应，减少透析合并症，改善患者预后［3］。

UP是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症。文献报道在维持性血液透析患者中，UP的患病率可达50%～90%［4，5］。多因素参与了 UP 的发生，如周围神经病变、甲状旁腺功能亢进、离子紊乱、肥大细胞活化和组胺等活性物质增加、透析膜的生物不相容性、机体免疫异常与炎性反应等，但病理机制尚未完全明确。

表3 8周前后两组患者血清生化指标水平比较

中大分子毒素的蓄积与UP密切相关。研究显示，iPTH和β2-MG升高均是UP的危险因素［1］。常规的低通量血液透析仅对低分子毒素(如肌酐、尿素等)具有较好的清除效果，对中大分子毒素则无明显清除作用，改善皮肤瘙痒效果不佳。血液透析滤过和血液灌流等可使UP症状得到缓解，观察显示这与增加了β2-MG等中大分子毒素的清除、提高透析充分性有关［2，6］。本观察显示，HFHD对小分子溶质的清除能力与低通量透析相比未见明显优势，但对中大分子有较好的清除效果，可以明显降低患者的血清iPTH和β2-MG水平，患者皮肤瘙痒症状得到缓解。其他学者也观察到，HFHD可以有效地清除中大分子毒素［7，8］。对中大分子毒素的有效清除可能是HFHD改善皮肤瘙痒症状的机制之一。

钙磷代谢异常是UP的重要原因之一，高血磷、高iPTH水平均是 UP的危险因素［9，10］。本研究显示，与常规低通量透析相比，单次HFHD对iPTH的清除显著提高，而对磷的清除似乎未见明显增加。但经8周HFHD连续治疗后，患者的血磷和iPTH水平则均有明显下降，考虑这与iPTH得到有效清除，钙磷代谢状况改善有关。其他学者也观察到，HFHD可以降低血磷及 iPTH水平［7，11］。对钙磷代谢状况的改善可能是HFHD治疗皮肤瘙痒的又一机制。

HFHD膜多为合成膜，具有疏水性，对蛋白质具有相当量的吸附作用，这可以增加对部分中大分子(如β2-MG、白细胞介素2、补体成分等)溶质的清除，并改善透析膜的生物相容性，减少血-膜反应，减轻机体炎性反应，有利于皮肤瘙痒的缓解。综上可知，HFHD对UP有较明显的治疗作用，这可能与其增加了中大分子溶质的清除、改善钙磷代谢及生物相容性有关。

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