欧念飞，蒋柳结，李绍东，李俊杰

(广西桂东人民医院神经内科，广西梧州543001)

目前，对于急性脑梗死患者多采用静脉内溶栓和扩容等治疗，由于溶栓药物很少能到达血流缓慢或接近血流停止的闭塞段血管，疗效不甚理想。随着缺血半暗带理论的提出以及血管内治疗技术的进步，在急性脑梗死早期行动脉内溶栓治疗正逐步应用于临床，是目前脑梗死灶早期获得再灌注，挽救濒死脑组织的有效方法［1］。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2007年7月至2010年4月，在桂东人民医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者122例。病例入选标准:①发病时间窗均在6 h内，术前常规行头部CT或磁共振成像检查。②CT颅内无出血或低密度影像，磁共振成像弥散加权像显示脑梗死病灶。③无出血倾向，无严重心、肝、肾功能不全，无严重糖尿病史。④治疗前血压≤180/100 mm Hg。经动静脉联合溶栓62例(联合组)，其中男38例，女24例;年龄45～78岁，平均 65.2岁。经动脉溶栓60例(动脉组)，男35例，女 25例;年龄 47～76岁，平均63.3岁。

1.2 溶栓方法 分型:根据文献［2］闭塞血管分型法分型。联合组:急诊入院即刻静脉输入尿激酶50×104U，同时准备动脉内溶栓治疗。采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，超选择将微导管狭窄或闭塞部位，微导管头端尽量送置血栓中部，将尿激酶25×104U溶于25 mL等渗盐水中进行输注(1×104U/min)。每输完25×104U进行一次脑血管造影，了解闭塞血管再通情况，若血管未再通，再次同样浓度和速度追加输注尿激酶，总量＜150×104U，术后肝素维持抗凝24 h，常规检测凝血机制，使活化部分凝血时间延长至治疗前1.5～2倍。如术中出现颅内出血，立即停止溶栓，可输注1 U新鲜血浆，使纤维蛋白＞1 g/L。动脉组:动脉内溶栓方法和术后肝素维持抗凝治疗同联合组。

1.3 影像学评价 血管再通标准:0级，无变化;1级，栓子移动但无相应的血液灌注改变;2级，部分再通并有＜50%的缺血区灌注;3级，完全或接近完全再通，缺血区完全恢复灌注。将上述0级和1级合并视为未通，2级为部分再通，3级为完全再通。

1.4 临床疗效评价 采用欧洲卒中量表(stroke scale of Europe，ESS)评价两组患者的神经功能缺损情况。分别在治疗前和治疗后6 h、24 h、7 d、30 d进行评分。ESS＜50分为重症，50～94分为轻症，95～100分为痊愈。

1.5 临床疗效评定 根据1995年全国第四届脑血管学术会议通过的“脑卒中者临床神经功能缺失程度评分标准”和“临床疗效标准”分别对治疗前后30 d进行疗效评定。临床疗效标准为①基本痊愈:功能缺失评分减少91%～100%，病残程度为0。②显著进步:功能缺失评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;③进步:功能缺失评分减少18%～45%，病残程度为3级以上;④无变化:功能缺失评分减少0%～17%;⑤恶化:功能缺失评分增加;⑥死亡。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 10.0软件包分析处理，率的比较采用χ2，等级资料采用秩和检验，两组患者治疗前后各时间点ESS评分采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后血管再通情况 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型较好，Ⅲb、Ⅲc型次之(表1)。

表1 两组患者血管闭塞溶栓治疗后血管再通情况 (分)

2.2 ESS评分情况 联合组治疗后ESS评分明显高于动脉组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，随着治疗时间延长，ESS评分增高逐渐增高(表2)。两组患者的疗效比较差异有统计学意义(Z=2.99，P ＜0.05)(表 3)。

表2 两组患者治疗前后ESS评分情况

表3 两组患者的疗效比较

2.3 颅内出血的发生率 联合组颅内发生率为6.4%(4/62)，动脉组为 8.3%(5/60)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0，P＞0.05)。联合组因大面积脑出血经开颅手术治疗后植物生存1例，死亡1例;动脉组死亡2例。

2.4 影像学检查 所有病例均行头部CT或磁共振成像复查。联合组:21例梗死灶无变化，11例缩小，16例消失，6例扩大5例发生脑出血;动脉组:21例梗死灶无变化，11例缩小，16例消失，6例扩大5例发生脑出血。两组9例合并脑出血患者经治疗后5例恢复良好，4例愈后不良(3例死亡，1例植物生存)。

3 讨论

经静脉溶栓可及时的使药物通过全身循环作用于血栓，由于全身血液的稀释使血栓的局部难以达较高的药物浓度，颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞的再通率低［2］。动脉内溶栓难以改善整个脑血流的高凝状态，把两者结合起来充分发挥其优点，避免其缺点，理论上能够获得较好的血管再通率和临床效果。单纯动脉内溶栓的血管再通率各家报道不一，一般为49%～64%，也有报道最高可达75%［3］。本研究血管再通率和疗效联合组均较动脉组高。除及时静脉给药外，采用动脉内追逐式溶栓法，即根据前后循环情况，必要时用导丝导管机械地穿透血栓，进行血栓前后及血栓内注药溶栓，它能最大限度地增加药物与栓子的接触面积，增加局部药物浓度，易于溶通。血管闭塞部位越远，溶栓后再通率越高，效果越好。关于溶栓的时间窗，目前强调越早越好，在颈动脉系统为6 h，椎-基底动脉系统可延长至24 h。本组均严格掌握在6 h以内。尿激酶的用量一般为50×104～125×104U，极限量为150×104U。从本研究结果来看≤125×104U即可获得良好的效果。

溶栓的主要并发症是脑出血和脑水肿。本研究术后并发脑出血9例(占7.4%)。闭塞血管溶通后的再灌注损伤，可引起脑出血和脑水肿，其严重程度与脑梗死面积和获得溶栓的时间密切相关，除严格掌握排除标准、药物剂量和给药速度外，还应给予脱水治疗，同时防治其他并发症。

［1］Alberts MJ.Genetics of cerebrovascular disease［J］.Stroke，2004，35(2):342-344.

［2］Theron J，Coskum O，Huet H，et al.Cervical automated discectomy.Report of 150 cases and evolution in the management of failure cases［J］.Interv Neuroradiol，1996，2(1):34-44.

［3］Bourekas EC，Slivka AP，Shah R，et al.Intraarterial thrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stroke［J］.Neursurgery，2004，54(1):39-44.