韩利畴，王 栋

(1.海南省文昌市锦山镇中心卫生院，海南文昌571300;2.海南省文昌市人民医院心内科，海南文昌571300)

糖尿病作为危害人类健康的慢性疾病，发病率越来越高，引起人们的日益关注。我国现有将近1亿糖尿病患者，其中90%以上的患者为2型糖尿病(type 2 dibetes mellitus，T2DM)［1］。T2DM 患者常伴有脂代谢紊乱，常见的有高胆固醇血症、高三酰甘油血症，T2DM患者动脉粥样硬化和心血管并发症的发生率明显增加。血管内皮功能失调不仅是动脉粥样硬化的早期表现，而且也参与了急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病过程［2］。近年的大量研究认为，调脂药物能减少心血管事件发生，其比较肯定的机制是降低胆固醇水平，可能的机制是改善内皮功能［3］。他汀类药物近年来得到广泛研究，本研究的目的旨在观察辛伐他汀对初发T2DM患者颈动脉内膜中层厚度与血管内皮舒张功能的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年1月至2009年5月我院门诊或住院的初发T2DM合并高脂血症患者120例，其中男65例，女55例，年龄32～77(54.0 ±7.2)岁。全组对象均符合WHO［4］诊断标准。按随机数据表分为辛伐他汀治疗组和对照组，治疗组70例，对照组50例。辛伐他汀治疗组，年龄(57.8±6.0)岁;男35例，女35例。对照组，年龄(55.8±8.2)岁，男30例，女20例。两组患者年龄、性别、吸烟、体质量指数、血糖、血脂、糖化血红蛋白以及高血压等组间比较具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者均应用正规胰岛素降糖治疗基础上，将其血糖控制在以下范围:空腹血糖(FBS)≤6.0 mmol/L和餐后 2 小时血糖(2hBS)≤10.0 mmol/L。所有患者在用药前1个月停用其他降脂药物。治疗组予以辛伐他汀片(20 mg/片)，每晚顿服20 mg，8周为1个疗程，连续治疗16周，即4个月。

1.3 观察指标 ①治疗前后两组患者的空腹血糖、血脂及肝肾功能实验室指标。②两组患者在治疗前、治疗后4个月应用彩色多普勒超声显像仪探头频率5.0～10.0 MHz，测量颈动脉内膜中层厚度，连续测定2个心动周期，取平均值。③采用彩色多普勒B超，受试者于安静状态下取仰卧位，于左肘上2～15 cm处探测肱动脉纵切面，获得清晰图像后固定探头位置不变，在舒张末期测量其内径，取2个心动周期平均值。测定休息状态下内径(D0)。标准台式血压袖带充气加压至280 mm Hg，维持4 min后放气，于放气后60～90 s内测定的肱动脉内径为反应性充血内径(D1)，再休息10 min后，舌下含服硝酸甘油片0.5 mg，4 min后测定肱动脉内径(D2)。内皮依赖性舒张功能(EDD)以(D1－D0)/D0×100%表示，非内皮依赖性舒张功能(EIDD)以(D2－D0)/D0×100%表示。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血脂和颈动脉内膜中层厚度变化 治疗后，治疗组的颈动脉内膜中层厚度明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

2.2 两组治疗前后血管内皮功能的比较 与对照组相比，治疗组的患者在治疗后的肱动脉EDD及EIDD有显著性改善(均P＜0.05)(表2)。

表1 两组患者治疗前后颈动脉内膜中层厚度比较 (mm)

表2 两组治疗前后血管内皮功能的比较

3 讨论

T2DM患者常伴有脂代谢紊乱，使其动脉粥样硬化的发病率显著增高，从而使T2DM患者心血管并发症的发生率明显增加。糖尿病血管病变的病理基础是动脉硬化，其本质是一种慢性炎性反应，动脉硬化病变的形成是动脉对多种致病因素引起内膜损伤后作出的炎症-纤维增生性反应的结果，脂质、糖化血红蛋白等致病因素在这一过程中扮演重要角色，而且血管内皮功能失调可加速动脉粥样硬化病变的进展。血脂代谢紊乱和胰岛素抵抗对血管内皮的损伤机制可能是由于脂肪组织分泌或表达过多细胞活性因子，影响血管内皮细胞的正常分泌和调节作用，从而导致血管内皮功能失调［5］。因此，改善血管内皮功能是重要目标。血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现之一［6］。内皮功能紊乱不仅触发早期动脉粥样硬化，而且在AMI的发展中发挥重要作用［7］。另有研究表明［8］，AMI不仅与冠状动脉狭窄有关，而且与其内皮功能的损害关系密切，这种内皮功能损害主要表现为血管内皮依赖性舒张功能障碍和内皮依赖性血浆纤溶活性减低，前者是内皮功能损伤的主要表现，与血管内皮细胞分泌的活性物质特别是一氧化氮的活性降低有关。辛伐他汀为尿促性素辅酶A还原酶抑制剂，通过抑制尿促性素辅酶A还原酶，抑制内源性胆固醇的合成，通过受体途径促进肝脏对低密度脂蛋白胆固醇的摄取，升高高密度脂蛋白胆固醇，促使斑块内胆固醇逆向转运，减少斑块内脂质成分和炎性细胞，减轻炎性反应，影响血管平滑肌细胞增殖，干扰血小板聚集、凝血及纤溶过程，促进胶原纤维增多，防止斑块基质降解，从而促使粥样斑块稳定及体积缩小［9，10］。本研究应用辛伐他汀对初发 T2DM患者进行治疗4个月后，与治疗前比较，颈动脉内膜中层厚度变薄，血管内皮舒张功能明显改善。提示对初发T2DM患者早期使用辛伐他汀类可有效防止动脉硬化发展。其作用机制可能与以下几个方面有关:降低血脂沉积，抑制血管平滑肌细胞增生;抑制糖化血红蛋白损伤动脉内膜后引起的炎性反应，降低内皮细胞通透性，控制内皮细胞对炎性因子、生长因子和黏附因子的过度表达;降低内皮素，改善内皮功能，改善动脉弹性功能。因此，对于T2DM患者，应用辛伐他汀可以有效改善患者的血管状况，减少颈动脉血管厚度，有效改善血管内皮舒张功能，抑制动脉硬化。

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