施志敏 张 勇 李涛平

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在普通人群中的发病率为2%～4%，并可引起心脑血管导相关性疾病，现已成为全球关注的问题。妊娠期OSAHS的发病率高达11.4%，可严重影响母婴的安全［1-2］。本研究对妊娠合并OSAHS患者血浆中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平进行测定，旨在探讨妊娠合并OSAHS患者病情与Hcy的相关性及其可能的发病机制。

资料与方法

一、临床资料

2009年5月至2010年1月在我院门诊产检的OSAHS产妇30例(妊娠合并OSAHS组)，年龄(28.27 ±5.66)岁;孕周(31.15 ±4.14)周，体质量指数(body mass index，BMI)为(25.88 ±1.93)kg/m2。妊娠合并OSAHS入选标准为:①受检者经Embletta X100多导睡眠呼吸监测系统(polysomnography，PSG)进行整夜PSG监测确诊为OSAHS患者，诊断符合中华医学会的诊断标准;②均为首诊患者，未经任何的治疗;③既往无高血压、心脏病、肾病、糖尿病和慢性肺部疾病。另选同期在我院住院分娩的正常产妇20例(正常妊娠组)，年龄(27.38±5.99)岁;孕周(30.49±4.51)周，BMI为(23.93±1.48)kg/m2。正常妊娠组的入选标准为:①经整夜的PSG监测，呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)＜5次/min;②既往无高血压、心脏病、肾病、糖尿病和慢性肺部疾病。

二、观察方法

1.血压的测量:采用立式水银柱袖带式血压计，测量时间统一在行PSG结束的当天早上。血压测量前患者平卧休息10 min，测2次右上臂血压，间隔至少2 min，纪录血压并取其平均值;为方便观察和比较，取平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)作为评价指标;MAP=舒张压+1/3(收缩压－舒张压)。

2.Hcy检测:在PSG结束时，马上空腹抽取静脉血3 ml，用肝素抗凝，3000 r/min离心10 min，取上清液为待检标本，标记后存于－80℃环境中备检。Hcy浓度检测采用循环酶法，试剂盒由北京九强生物技术有限公司提供，仪器为日立7080全自动生化分析仪。

三、统计学方法

结 果

正常妊娠组与妊娠合并OSAHS组间的年龄与孕周比较无统计学差异(P=0.572和0.554)，但是两组AH I、MAP和Hcy间的比较有统计学差异(P均＜0.01)，见表1。Spearman相关分析，AH I与 MAP、Hcy呈正相关(r分别为:0.746，0.763，0.705;P 均 ＜0.01)。而 Hcy与 MBP、24 h 尿蛋白呈正相关(r分别为:0.623，0.615;P 均 ＜0.01)。

讨 论

本研究发现，妊娠合并OSAHS患者的Hcy明显高于正常妊娠。妊娠合并OSAHS的患者容易出现血压增高、蛋白尿和体质量明显增加的现象，这与妊娠期高血压(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)的三大特点:高血压、蛋白尿及水肿相互吻合。目前，HDCP的病因尚未最后明确。本研究显示，妊娠合并OSAHS可能是HDCP的一个重要的致病因素。近年来，关于Hcy的研究已成为基础和临床医学研究的热点之一。Hcy是在细胞内由蛋氨酸脱甲基而生成的含硫氨酸，它通过产生超氧化物及过氧化物损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，引起血管壁巨噬细胞反应，造成血管壁脂肪堆积。正常情况下，体内Hcy含量很低，主要来源于腺苷甲硫氨酸的分解代谢。

OSAHS是在睡眠中发生上气道陷闭造成了呼吸暂停和(或)低通气的反复发生，可伴有血氧饱和度下降，并可由此引起心、肺、脑的一系列损害的临床综合征［1］。最常见的临床特征包括:血压增高、肥胖、颈粗短。而女性在妊娠期因生理的因素，出现进行性的体质量增加和全身皮下脂肪堆积的改变。据文献报道:颈部脂肪的堆积会导致上呼吸道狭窄，可诱发或加重OSAHS。虽然普通的女性人群OSAHS的发病率仅为2% ～5%，但在妊娠后期发病率则迅速上升，可高达11.4%［1-3］，并可引起妊娠期糖尿病、HDCP、子痫、胎儿宫内发育迟缓等相关性疾病，或在原有疾病的基础上导致病情进一步恶化，甚至可能影响母、婴的安全［4］。

表1 两组的临床和实验室指标()Table 1 Clinical index and laboratory parameters in two groups()

表1 两组的临床和实验室指标()Table 1 Clinical index and laboratory parameters in two groups()

组 别 例数 MAP(mm Hg) 尿蛋白(mg/24 h) AHI(次/h) Hcy(umol/L)正常妊娠组 20 88.35 ±9.23 153.28 ±66.44 3.55 ±0.97 10.53 ±3.55妊糖合并 OSAHS 组 30 176.25 ±18.97 489.57 ±126.79 25.88 ±15.23 16.3045 ±6.87

Hcy和OSAHS都增加了血管的氧负荷。在OSAHS患者中，由于低氧血症/再氧合导致自由基增加和炎性细胞活性增加，过氧化物堆积可能降低NO活性导致了毒性过氧化氮［5］。Hcy同样会产生类似的活性氧增加，进而形成恶性循环，促使心血管疾病发病率的增加［6］。血浆Hcy水平升高在出现妊娠并发症之前可能已存在，并随病情加重OSAHS的出现而升高更显著，提示Hcy是一种反应性微血管损伤性氨基酸，表明血浆Hcy水平与OSAHS及妊娠的发生、发展密切相关，是妊娠合并症的重要危险因素。也提示此类患者体内存在着微血管内皮细胞的损伤，并且在微血管发生病变后更为显著。高Hcy血症可削弱血管内皮细胞NO的生物活性，导致内皮损害;Hcy自身氧化过程中释放大量超氧化自由基，损伤血管内皮;Hcy能加强低密度脂蛋白的自身氧化，而氧化后的低密度脂蛋白能影响NO的合成和凝血酶调节蛋白的活性，导致内皮功能的进一步受损;Hcy破坏了机体凝血和纤容之间的平衡，导致血液流变学的异常，血粘度增高同时破坏了血管内皮细胞，进而导致微血管并发症的发生与发展。

综上所述，高Hcy血症是高危妊娠发生，发展的一个重要危险因子。血浆Hcy水平的检测有助于诊断此疾病。

1 Tomiyama H，Takata Y，Shiina K，et al.Concomitant existence and interaction of cardiovascular abnormalities in obstructive sleep apnea subjects with normal clinic blood pressure［J］.Hypertens Res，2009，32(3):201-206.

2 Sagheer F，Venkata C，Venkateshiah SB.A 26-year-old pregnant woman with fatigue and excessive daytime sleepiness.Moderate obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in pregnancy［J］.Chest，2008，134(3):637-639.

3 Sahin F K，Koken G，Cosar E，et al.Obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal outcome［J］.Int J Gynaecol Obstet，2008，100(2):141-146.

4 Calaora-Tournadre D，Ragot S，Meurice JC，et al.Obstructive sleep apnea syndrom during pregnancy:prevalence of main symptoms and relationship with pregnancy induced-hypertension and intra-uterine growth retardation［J］.Rev Med Interne，2006，27(4):291-295.

5 Stuhlinger M C，Stanger O.Asymmetric dimethyl-L-arginine(ADMA):a possible link between homocyst(e)ine and endothelial dysfunction［J］.Curr Drug Metab，2005，6(1):3-14.

6 Saarelainen S，Seppala E，Laasonen K，et al.Circulating endothelin-1 in obstructive sleep apnea［J］.Endothelium，1997，5(2):115-118.