胡章学

骨髓瘤相关肾损伤与老年肾活检病理

胡章学

骨髓瘤相关肾损伤 肾活检 老年

老年人肾活检的安全性毋庸置疑，其并发症并不比中青年肾活检高。最近Moutzouris等还对极高龄（≥80岁）肾病患者肾活检的安全性进行评价，结果仍是安全的，且67%肾活检对治疗有帮助。我国也有不少高龄患者接受肾活检。由于我国肾活检技术发展不平衡，是否对老年患者行肾活检还应根据各单位自身的条件、对肾活检技术的掌握程度以及患者的病情综合决定。在老年肾病患者的病因诊断方面，肾活检并非唯一手段，应该综合包括肾活检在内的各种检测手段以明确。

老年人容易出现骨髓瘤相关的肾损伤，如管型肾病、淀粉样变性以及单克隆球蛋白沉积症（MIDD）等，临床表现和病理特征多样，需要临床和病理互相补充明确诊断。

老年患者出现单纯性肾病综合征，糖皮质激素治疗抵抗，应该警惕肾淀粉样变性的可能。肾活检病理可见淀粉样物质在系膜区、血管壁、肾间质沉积，PAS淡染、不嗜银，PASM可见基膜外侧毛刺样改变，刚果红染色呈砖红色，AL型高锰酸钾抵抗，轻链染色阳性，偏振光下呈苹果绿双折光。典型的切片容易诊断，但是对于一些早期改变，容易漏诊。早期淀粉样物质在系膜区沉积不多，且该物质具有PAS淡染的特性，容易被认为是制作伪象而忽视，误诊为“轻微病变”，或者“轻度系膜增生”；有时普通光镜下肾小球病变不明显，但是小动脉有沉积，需要鉴别高血压等病导致的血管玻璃样变性。对于糖皮质激素治疗效果不好的患者要重新阅片，并注意临床有无周围神经病变、体位性低血压、舌大以及内脏肿大等表现。如果仍然不能明确，必要时可行重复肾活检。

诊断淀粉样变性是否必须行肾活检呢？我们观察到不少老年肾病综合征患者就诊时已经出现血压下降，或者存在其他并发症无法耐受肾活检，临床又高度怀疑淀粉样变性，如何明确诊断？可先通过血、尿的轻链和免疫固定电泳等方法检测M蛋白，联合血、尿免疫固定电泳可检出近89%的M蛋白，流式细胞术检测克隆性浆细胞更敏感，游离轻链的比值敏感度更高，但目前尚未广泛开展。如果M蛋白阳性，高度提示浆细胞病肾损伤，鉴于其中不同类型的预后不同，仍有必要进一步鉴别，而且还存在上述方法未检出M蛋白，而组织学存在单克隆轻链沉积的现象，有必要进一步组织活检。可行皮下脂肪抽吸、直肠黏膜活检、骨髓活检等创伤性较小的检查来获得组织行刚果红染色明确淀粉样变性的诊断。若仍然不能明确，但又高度怀疑，可行受累脏器活检（如肾活检、神经活检等）。皮下脂肪抽吸操作简单，取材方便、损伤小，普通医生即可完成，适合作为初筛。但是抽吸的皮下脂肪行刚果红染色，结果不易判断，需要有经验的技师和诊断医生；也可因组织较少导致假阴性。为提高敏感度，可联合电镜检查，发现特征性淀粉样原纤维即可诊断。由于淀粉样物质常沉积于血管壁，取材时选取血管丰富的组织，组织虽少，但敏感度和特异性均较高。电镜不足在于：（1）由于MIDD可合并淀粉样变性，而MIDD肾外组织学电镜特点尚缺少资料，对于淀粉样变性合并MIDD的情况，肾外组织电镜价值有限；（2）不能通过电镜明确淀粉样变性的分型；（3）确有极少数淀粉样变性具有一定组织特异性，不累及肾脏，肾组织无法检出淀粉样原纤维，但是在其他受累脏器可以检出，此类患者常合并神经病变，神经活检较具价值。

骨髓瘤患者出现MIDD，临床表现多样，病理活检可见结节硬化，容易误诊为糖尿病肾病。但是MIDD的结节分布更均匀，电镜下可见肾小球基膜内、肾小管基膜外颗粒样无定形物质的沉积，免疫组化提示系轻链沉积所致，与糖尿病肾病明显不同。

管型肾病是骨髓瘤肾损伤常见类型。轻链分子量小，可以自由通过肾小球的滤过屏障，进入肾小管，本身就具有一定的肾小管毒性。在脱水等情况下，容易凝集成为管型，阻塞肾小管，间质炎细胞浸润。反复的管型形成可导致慢性肾小管间质性损害，逐渐出现间质纤维化。病理上可出现急/慢性肾小管间质损害，特征性“骨髓瘤管型”，外观较“硬”，边缘锐利，内部分层，可见“骨折线”，常伴细胞反应，外绕多核细胞。已经确诊为骨髓瘤的患者出现肾功能损害容易诊断此病，但是临床上可见不少患者首诊时并无典型的骨髓瘤临床表现，如贫血、骨痛、高钙血症、球蛋白升高等，仅表现为不明原因的急/慢性肾衰竭。对此类患者应积极搜索病因，一旦诊断为骨髓瘤，早期化疗有助肾功能恢复，脱离透析。因此对于老年人肾活检报告提示急/慢性肾小管间质性病变，一定要注意观察是否出现“骨髓瘤管型”，同时在临床上要注意搜集骨髓瘤的证据。

对于老年患者存在的大量蛋白尿需要鉴别系肾小球性还是溢出性。轻链型骨髓瘤患者常常出现尿常规检查尿蛋白呈阴性或仅少量，定量却很高，甚至＞10 g/24h，尿蛋白定性、定量结果严重不符合。排除尿液稀释的原因，需要注意是否存在轻链溢出，因为尿常规干化学dip-stick检查方法对轻链不敏感，而定量的方法可以检出。对于此类患者应该警惕淋巴浆细胞等分泌大量轻链的疾病，而不应误诊为肾病综合征。须知肾病综合征的大量蛋白尿是由于肾小球滤过屏障受到破坏导致的肾小球性蛋白尿，而这种溢出性蛋白尿患者肾小球的滤过屏障是完整的，足细胞完好。对于此类患者常常并不需要进行肾活检。

总之，骨髓瘤好发于老年人，其肾损伤临床和病理表现多样，需要多种辅助检查和肾活检病理等综合诊断。

2011-03-16

（本文编辑 紫 砚）

四川大学华西医院肾脏内科（成都，610041）

（胡章学：副主任医师、硕士生导师，成都市医学会肾病专委会委员兼秘书）