米连兵 尹洪影

(吉林省公安边防总队卫生处，吉林 长春 130033)

近年来，抑郁症呈高发趋势〔1〕，人群中青壮年发病率明显高出其他年龄段，且首次治疗后1年复发率很高，究其原因与单一治疗有关。例如，一部分病人仅单纯接受药物治疗，另外一部分人仅单纯心理治疗，偶尔有很少的病人接受精神科医生给予的简单的心理疏导，疗效也不尽人意。为探讨中老年人群抑郁症的治疗、减少复发，本文回顾性分析我院门诊开展米氮平配合心理治疗中老年抑郁症的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月至2010年12月在我院门诊治疗的患者48例。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)抑郁发作的患者，男28例，女20例，年龄28～55岁。学历:本科28例，硕士12例，博士8例;平均总病程3.5年;首发患者31例，复发患者17例。无严重躯体疾病，无药物和酒依赖史，女性在非哺乳和非妊娠期，2 w内未用过抗抑郁药物，无明显的精神病性症状，实验室检查无异常。

1.2 用药方法 予口服米氮平(南京欧加农制药有限公司生产，商品名:瑞美隆，每粒30 mg，批号924380、965914)第1天予15 mg，第2天30 mg，第3天45 mg，均为晚上一次服用。服药时间在19:30～20:00，维持治疗8 w。

1.3 心理治疗方法 每周治疗2次，每次60～90 min。第1周:予心理健康知识宣教，包括抑郁症的成因，药物的种类、疗效和相关副作用，目的为打消患者顾虑，放下对心理疾病的“有色”态度，提高治疗的依从性。第2周:采用年龄倒退法，回顾疾病形成之前、后所发生的生活和社会事件，寻找和疾病相关的心理因素。第3周:放松训练，让患者在循序渐进的放松训练过程中体会紧张和松弛的身体感觉，并学会用放松的体验和方法缓解在以后生活中出现的应激状况，学会“学以致用，自我成长”。第4周:为认知治疗和情绪宣泄，将在第2周时找到的与心理疾病相关的生活和社会诱因进行重新的自我认知，引导正确的认知状态，并将不良的负性情绪合理宣泄。第5周:催眠心理治疗，通过搭建潜意识桥梁，进行潜意识沟通，挖掘潜意识事件，潜意识状态下优化性格。第6周:开放式治疗，引导患者观察周围人物、事件、场景，引导其正确评估，接纳一切的不完美状态，从而可以接纳自我的缺点和不完美状态，做到对人、对己的宽容状态的“黄金规则”。第7周:重新评估患者的能力、智力结构、抗压力程度，重新规划未来生活和态度，并进行实施。第8周:催眠心理治疗，暗示增强心理能量，恢复信心，回归社会生活〔2～4〕。

1.4 临床评定 在治疗前、治疗后1、2、4、8 w用 HAMD(21项)、HAMA量表评定，半年后随访。

1.5 统计学分析 使用SPSS12.0进行统计学分析。

2 结果

治疗前与治疗后1、2、4、8 w HAMD和HAMA评分比较均有显著性差异(P＜0.001)。见表1。结束治疗后随访半年，完全停药32例(67%)，工作和生活正常，自我感觉良好，自认为以往的生活态度发生了很大的变化，更注重现在的生活状态，回归自我强大状态。米氮平服用15 mg 10例(21%)，自我感觉良好，维持半片药物，主要为了维持和继续改善睡眠。米氮平服用30 mg 6例(12%)，自述大部分时间比较正常，可以完成正常的工作量，偶尔会有情绪波动，但自我感觉比较满意，认为毕竟比在治疗期间减少了半片的药物治疗。治疗后8 w内未见不良反应，治疗后12 w因嗜睡米氮平均减至30 mg;治疗后24 w因嗜睡米氮平减至15 mg 42例(88%);治疗后28 w因嗜睡米氮平停药治疗32例(67%)。

表1 HAMD、HAMA评分治疗前后比较(x±s)

3 讨论

在抑郁症的治疗中，既往最常用的三环类抗抑郁药如丙咪嗪、阿咪替林等尽管疗效肯定，但由于其明显的抗胆碱能副作用，患者往往难以耐受而导致治疗依从性差，复发率较高;其对心脏传导系统的不良影响亦使之在应用时，尤其在老年病人的治疗时受到限制〔4，5〕。近年来，根据抑郁症发病机制的5-羟色胺(5-HT)假说，研制出了一类新型的抗抑郁药，即选择性5-HT回收阻滞剂(SSRIs)，包括帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，这些药物疗效与三环类相近，使用方便，不良反应少，患者易于接受。但此类药物仍存在中枢和外周神经系统的副作用，如恶心、头痛、激越及睡眠障碍等〔6〕。

米氮平是作用于去甲肾上腺素能(NE)和特异性5-HT受体的抗抑郁药(NaSnSA)，对NE和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁剂，不阻断神经递质的再摄取，其独特的抗抑郁机制在于阻断突触前NE神经元末梢的肾上腺素α2自受体和突触前5-HT神经元末梢有抑郁作用的α2异受体，可同时增加NE和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高〔7〕;通过NE的释放而刺激5-HT神经元兴奋α1肾上腺素受体增强5-HT能神经元的放电和传导而起效较快;又通过阻断突触后5-HT2受体、5-HT3受体而较少引起焦虑、激越、性功能障碍和恶心、呕吐等胃肠道不良反应〔8〕。此外，单纯的药物治疗或者单纯的心理治疗虽有疗效，但后期的效果均不够令人满意。

本研究显示，米氮平配合系统的心理治疗，在治疗后1、2、4、8 w与治疗前HAMD、HAMA评分比较均有明显的差异，并且半年后随访，完全停药占67%，维持量为治疗量1/3的占21%，维持量为治疗量2/3的仅占12%，并且不良反应除睡眠过多外未见其他阳性结果，而且睡眠过多通过调整药物的剂量均消失，为患者彻底摆脱长期服药的苦恼和彻底治愈抑郁症这个严重困扰人类心理健康的疾病提供了借鉴。

1 司天梅，舒 良，于 欣，等.抑郁障碍病人药物治疗的流行病学调查〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2004;30(2):81-4.

2 张 亚.催眠心经〔M〕.上海:科学普及出版社，2006:7.

3 马 坡.催眠术与催眠疗法〔M〕.武汉:同济大学出版社，2007:10.

4 Cookson J.Side-effects of antidepressants〔J〕.Br J Psychiatry，1993;163(suppl20):20-40.

5 Cowen P，Power AC.Combination treatment of depression〔J〕.Br J Psychiatry，1993;162:266-7.

6 Arya D.Extrapyramidal symptoms with SSRIs〔J〕.Br JPsychiatry，1994;165:728-33.

7 赵靖平.新型去甲肾上腺素能与5-羟色胺能抗抑郁药米氮平〔J〕.中华精神科杂志，2002;35:253.

8 Keller MB，Pinder RM.The role of mirtazapine in the pharmocotherapy of depression〔J〕.J Clin Psychiatry，2000;61:609-16.