马晓梅，寇燕妮，周穗华，黄 芳，王 岩，赖祝琴

(深圳市宝安区西乡人民医院超声科，广东 深圳 518102)

随着异位妊娠发病率的提高，临床上能够早期诊断并及时治疗异位妊娠有着非常重要的意义。但对于一部分极早期妊娠的患者，不能确定宫内或宫外的妊娠，运用经阴道三维超声观察子宫内膜的容积，并计数子宫内膜下血管的条数，对鉴别诊断子宫内外的极早期妊娠有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般情况 选取2009年6月至2010年12月在本院门诊、住院患者(均有随诊结果)，尿人绒毛膜促性腺激素[尿HCG(+)]，二维超声检查宫腔内未见孕囊声像、且有流血和/或腹痛症状患者87例，平均24.3岁。

1.2 仪器 使用美国GE公司VOLUSON730实时三维彩色多普勒超声诊断仪，高频腔内微凸三维容积探头，频率4～9 MHz，中心频率5～7 MHz。经阴道二维超声先观察子宫位置，在子宫纵切面测量子宫内膜厚度，子宫内膜厚度为子宫纵切面上的最大垂直距离。再应用经阴道三维超声测量子宫内膜容积，调整并设置立体扫描的区域及范围，获取三平面。启动体积测量功能键，设置提取过程中每一切面间的角度30°，调整图像的参考平面并确定图像的参考点，用轨迹球对每一切面进行勾边。子宫内膜容积的勾边范围为内膜宫底部与宫内口间的子宫肌层和内膜交界处。勾画结束后启动执行功能键，三维超声仪自动计算并显示结果。

1.3 统计学方法 全部病例统计学处理采用对比t检验和接受操作曲线，采用SPSS11.5软件包分别绘制宫内早孕、异位妊娠、早孕流产子宫内膜容积的受试者操作特性曲线(ROC曲线)，选择最佳临界点。

2 结果

纳入资料共计87例，正常宫内妊娠45例、异位妊娠33例、早期流产9例。宫内妊娠子宫内膜厚度为(10.38±0.52)mm，体积为(8.13±0.38)ml；异位妊娠子宫内膜厚度为(9.65±0.57)mm，体积为(7.56±0.41)ml；自然流产子宫内膜厚度为(9.01±0.63)mm，体积为(7.01±0.32)ml。比较得出三组妊娠之间与子宫内膜厚度、容积差异无统计学意义(P＞0.05)。

正常宫内妊娠子宫内膜容积在曲线下面积是0.62(P＞0.05；见图1A)，异位妊娠病例在曲线下面积为0.372(P＜0.01；见图1B)，早期流产病例在曲线下面积是0.611(P＜0.01；见图1C)。通过ROC曲线分析，确定宫内妊娠子宫内膜容积的临界值为8.1 ml。

图1 宫内早孕、异位妊娠、早孕流产子宫内膜容积的ROC曲线

应用经阴道三维能量多普勒超声计算子宫内膜血管条数，宫内妊娠组为(2.83±0.38)条，异位妊娠组为(2.72±0.46)条，早孕流产组为(2.44±0.51)条，t检验比较宫内妊娠与异位妊娠、宫内妊娠与自然流产子宫内膜的血管条数差异无统计学意义。

3 讨论

我们在临床上经常可见验尿试验阳性，但宫腔内未见孕囊且伴有阴道流血及腹痛症状的患者，早期很难判断究竟是宫内早孕、异位妊娠还是早孕流产，详细研究子宫内膜将对早期诊断起着重要的作用。正常生理状态下，子宫内膜呈周期性变化[1]，近排卵时，子宫内膜呈三线征，这是由于受卵泡壁分泌的雌激素的影响。排卵后子宫内膜进一步增厚，为子宫内膜分泌期的表现，此为雌激素及黄体所分泌孕激素的共同影响。卵子受精着床后，子宫内膜继续增厚增强并呈蜕膜样变，此时为正常宫内妊娠子宫内膜分泌期的表现。输卵管妊娠时，子宫内膜仍可发生蜕膜样变化。子宫内膜的变化说明子宫内膜厚度及回声水平随性激素分泌增减而变化。Mehta等[2]在对临床疑为异位妊娠且无宫内妊娠超声表现病例的子宫内膜的研究中有如下结论：与早期流产[(8.4±4.6)mm]和正常宫内妊娠[(11.4±5.3)mm]相比较，异位妊娠[(9.0±4.8)mm]子宫内膜厚度差异无统计学意义，所以不能确认子宫内膜厚度作为诊断宫内或宫外妊娠的预测价值。

随着三维超声的出现和发展，无创性测量子宫内膜容积成为可能[3]。黄彩欢等[4]研究表明三维超声评价体积无论体外还是体内均具有高度的可重复性和精确性。在一个诊断系统中，要求敏感度和特异度都比较大的切点是最佳诊断点，也即在ROC曲线上最左上方的点。一般而言，选择最佳临界值能兼顾敏感度和特异度，防止测量值的漏诊和误诊。本文应用经阴道三维超声检查，观察子宫大小、内膜厚度、形态、回声等一般情况并测量内膜容积，对鉴别诊断宫内早孕、宫外孕、早孕流产等具有重要意义[5]。通过ROC曲线分析比较子宫内膜容积：正常宫内妊娠子宫内膜厚度在曲线下面积是0.62(P＞0.05；见图1A)，异位妊娠病例在曲线下面积为0.372(P＜0.01；见图1B)，早期流产病例在曲线下面积是0.611(P＜0.01；见图1C)。通过ROC曲线分析，确定宫内妊娠子宫内膜容积的临界值为8.1 ml。

三维超声下的能量多普勒技术能够弥补二维平面无法辨认重叠血管及细小分支的缺陷[6]。本研究中我们应用三维能量多普勒技术观察子宫内膜血管，计数子宫内膜血管条数，测得宫内妊娠、异位妊娠、早孕流产的血管条数，三者比较均差异无统计学意义。经阴道三维超声测量子宫内膜具有良好的重复性，且操作方便，无创伤性，在预测早早孕期妊娠中起到重要作用。

[1]Mol BW,Hajenius PJ,Engelsbel S,et a1.Are gestational age and endometrial thickness altematives for serum human chorionic gonadotropin as criteria,for the diagnosis of ectopie pregnancy[J].Fenil Steril,1999,72：643-645.

[2]Mehta TS,Levine D,McArdle CR.Lackof sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopie pregnancy[J].J Ultrasound Med,1999,18：117-112.

[3]Leal AM,de la Llatau ES,Batim RV,et al.Endometrial thickness.Prophetic factor in assisted reproduetion[J].Gineeol Obstet Mex,2004,72：116.

[4]黄彩欢,庄景辉,杨桂兰.经阴道三维超声及阴道三维彩色多普勒成像技术诊断子宫腺肌病的临床价值[J].海南医学,2008,19(2)：51-52.

[5]陈智毅,梁伟翔,柳建华,等.不明位置妊娠Logistic回归超声诊断模型的初步研究[J].中国妇幼保健,2008,23(16)：2256-2259.

[6]张艳华,郭存丽,程 文,等.三维多普勒能量成像检测卵巢肿瘤及其与病理MVD、VECF表达的相关性研究[J].中国医学影像技术,2008,24(4)：597-600.