周四清，明 勃，温生贵，徐 钐*，刘兰瓶，许振丰，曹先兵

(1.中国人民解放军第一八七中心医院放射科，海南 海口 571159；2.咸阳市中铁二十局中心医院放射科，陕西 咸阳 712000）

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniaion，LDH)是脊柱外科最常见的疾病，其外科手术治疗有效率在60%～85%，15%以上的病例症状缓解不明显或术后症状再发、加重，甚至发生椎间盘炎，临床上属于腰椎术后综合征范畴，再手术困难，疗效差[1]，且药物保守治疗临床效果不佳。

目前臭氧（O3）已是一种成熟、有效的微创治疗方法[2]，在欧洲，O3治疗椎间盘突出症已得到了广泛的应用[3]，由于该技术具有创伤小、患者痛苦小、并发症少、适应证广等特点，在国内亦得到较广泛的推广应用[4-5]。

我院自2008年开展椎间盘O3髓核消融术以来，由于严格把握手术适应证，有效率明显提高。临床上我们发现对于腰椎间盘突出症患者，在行O3髓核消融术的同时，在突出的椎间盘周围注入一定浓度和容积的O3，其疗效明显提高。为此，我们对88例患者做了回顾性分析，报道如下：

1 对象与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 收集我院2009年8月至2010年12月腰椎间盘突出症患者88例，其中男59例，女29例，年龄18～73岁，平均45.2岁。纤维环完整26例，纤维环部分破裂38例，纤维环完全破裂但髓核未游离24例。病程6个月～30年，术前均经保守治疗3个月以上效果不满意，所有病例术前均行CT或MR检查，诊断为腰椎间盘突出症，88例中均无骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。

1.1.2 器械 一次性使用PTC穿刺针(0.7 mill×150 mm)，一次性使用腹部穿刺包，CHY.B型医用三氧发生器(山东淄博悦华)，日立Pronto-XE单排螺旋CT。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 患者按随机数字表法随机分为两组，Ⅰ组(n=44)平均年龄45岁，男/女为30：14。Ⅱ组(n=44)平均年龄45.4岁，男/女为29：15。

1.2.2 治疗方法 Ⅰ组行CT引导下椎间盘穿刺O3髓核消融术，Ⅱ组行O3髓核消融术同时在患侧神经根周围注射O3。所有患者L4～5椎间盘O3消融浓度为50 μg/ml，L5/S1椎间盘O3消融浓度为45 μg/ml，盘内注射量10～20 ml；盘内边缘注射利多卡因2 ml、甲钴铵0.2 mg、曲胺乃得40 mg混合液（简称混合液）0.5 ml，神经根周围注射 O3浓度为40 μg/ml，注射量 10～15 ml，混合液1.0 ml。

1.2.3 操作方法 按照《经皮腰椎间盘臭氧注射术规范化条例(修改稿)》[6]的规定，Ⅰ组患者采取俯卧位于CT扫描床上，CT扫描定位，采用患侧正中旁开约5～8 cm为穿刺点，常规消毒铺巾、局麻后，采用神经根下方安全三角进针法，穿刺针倾斜30°～55°进针，刺入椎间盘内，扫描确定进针到位后，注入浓度为50 μg/ml O3 10～20 ml，注射方法为脉冲式推注[7]，推注过程根据推注压力判断纤维环是否破裂及破裂程度，上下浮动O3注射量，避免人为造成纤维环破裂。盘内充分消融后，退针至盘边缘，注射混合液0.5 ml。Ⅱ组患者在O3消融治疗椎间盘的同时，退针至神经根周围，注入40 μg/ml O320～30 ml，混合液1.0 ml。

1.2.4 术后处理 患者术后绝对无枕平卧6 h，术后一周卧硬板床，平卧时两膝下垫一枕头，屈膝使腰部充分休息；尽量减少活动，坐立、行走时加用腰带，除平卧休息外，其他活动一个姿势一次不超过15 min。保持穿刺点清洁、干燥。2～3周后适量活动；3周后开始康复锻炼，任何运动要以患者的耐受程度作为准则，循序渐进的增加锻炼强度；4周～3个月，多数患者可恢复轻体力工作；3～6个月行腰背部肌肉锻炼，逐渐恢复重体力劳动；6个月评估无效者可以建议其他方法治疗[6]。

1.2.5 疗效评估 采用双盲法，由两名医师分别使用Oswestry Low Back Pain Disability量表采集手术前信息和术后1周、3个月、6个月信息，同时收集可能的并发症资料。量表通过计算Oswestry Disability Index评价临床疗效，Oswestry Disability Index小于10%为显效，小于20%均视为好转，大于20%为无效。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包进行分析。结果采用有效率表示，组间有效率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组和Ⅱ组的疗效评估见表1。Ⅰ组术后1周、3个月、6个月的有效率分别为75%、72.7%、70.5%，Ⅱ组分别为90.9%、93.2%、88.6%，Ⅱ组较I组在3个时间观察点的有效率均明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。所有患者均无明显并发症出现。

表1 两组患者疗效比较[例（%）]

3 讨论

3.1 椎间盘突出症病理基础

3.1.1 腰椎间盘病变的分型 病变椎间盘主要分布在 L3～4、L4～5及 L5～S1，根据 CT 和 MR 的影像表现分为膨出、突出和脱垂3种类型[8]。膨出为椎间盘均匀的向周围膨隆，纤维环未断裂，硬膜囊和神经根受压；椎间盘突出是髓核从纤维环的断裂处局限突出，最外层纤维环完整，压迫相应位置的神经根或硬膜囊；椎间盘脱出表现为髓核完全突破纤维环进入硬膜外间隙，其中，髓核游离为椎间盘脱出的特殊类型，髓核脱出后与原椎间盘分离，游离于硬膜外间隙，可位于椎间盘平面，也可远离于椎间盘平面，甚至穿破硬膜囊。

3.1.2 腰椎间盘病变导致腰腿痛的原因 从病变椎间盘纤维环是否断裂，可分为包容性和非包容性椎间盘突出。包容性椎间盘突出，主要是机械压迫引起腰腿痛，非包容性椎间盘突出，除神经根根性压迫因素外，化学性神经根炎、自身免疫反应也是引起腰腿痛的重要原因。目前对腰椎间盘突出导致腰腿痛病因认识主要有3种学说，即神经根机械压迫、化学性神经根炎、自身免疫学说。总的来说，导致腰腿痛的原因可分为机械性和炎症性[9]。

3.2 O3治疗椎间盘突出原理 椎间盘突出微创治疗方法较多，总体来说分三类：一是髓核摘除术，包括经皮穿刺髓核摘除术、椎间盘镜下髓核摘除术；二是物理消融减压术，包括射频消融术、激光气化减压术等；三是化学消融术，包括胶原酶、O3等。其中，O3髓核消融术是正在兴起的椎间盘突出治疗的微创技术[10]，该技术的治疗原理通常包括以下几个方面：(1)O3具有极强的氧化作用，通过O3释放活跃的氧原子将椎间盘中的蛋白多糖氧化消融，使突出之髓核消融和回缩，减轻机械性压迫症状；（2）椎间盘突出后，髓核释放出大量的炎症介质，使其周围组织出现粘连水肿及无菌性炎症，形成神经根牵拉疼痛症状，而O3具有消炎作用，能解除粘连、消除炎症，使上述症状消失，达到治疗的目的；（3）O3具有镇痛作用[11]，亦可以使椎间盘突出疼痛症状消失或缓解。

3.3 单纯椎间盘突出在椎间盘O3髓核消融治疗基础上联合椎间盘外患侧神经根周围O3注射的必要性 椎间盘突出症患者往往伴有不同类型的其他部位退行性病变，因此其疼痛的来源也是多源性的，致痛因素不单是椎管内的机械性压迫和炎性刺激，还包含椎管外的肌肉损害性因素[12]，其中由于椎间盘突释放的炎性介质所产生的无菌性炎症，及神经根周围组织的粘连水肿形成的牵拉痛，为椎间盘突出症的重要原因之一。O2-O3混合气体椎旁间隙注射具有消除神经根及侧隐窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张度，且不影响脊柱的稳定性及小关节的正常功能。本研究中第Ⅱ组患者采用了神经根周围注射O3的方法，在随访过程中各阶段有效率明显高于I组患者，远期有效率达88.64%，高于I组的70.45%，二者之间差异有显著的统计学意义，这说明单纯椎间盘突出症在椎间盘O3髓核消融治疗基础上，联合椎间盘外患侧神经根周围注射O3能够有效缓解临床症状，巩固远期疗效。

3.4 O3治疗椎间盘突出的其他设想 二次治疗是否可提高疗效？由于腰椎间盘较大，髓核较多，加之O3作用时间极短，从理论上讲二次治疗相对而言更加彻底。临床工作中，我们对少数患者做了二次治疗，也取得了满意的效果，由于样本量少，此工作有待进一步研究。

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