张 瑛 白 舒 丁国强 刘鸿运 张大勇 于四海

(承德医学院附属辽宁省朝阳市中心医院心胸外科,朝阳 122000)

2004年 4月我院电视胸腔镜辅助下治疗右侧自发性壁层胸膜外血肿致右侧血胸 1例,同时术中出现复张性肺水肿,报道如下。

1 临床资料

患者男,54岁,因突发右下胸痛伴胸闷气短 13 d于 2004年 4月 16日入院。无明显诱因发病,发病后胸痛难以忍受并向右肩部放散,曾经在当地医院先后诊断为“肾结石、胆囊炎”,给予镇痛等治疗后疼痛缓解,但仍然有明显的气短。胸部 X线片检查发现“右侧大量包裹性胸腔积液”,胸腔穿刺仅抽出数毫升血性液,转入我院治疗。

入院查体:一般情况良好,呼吸平稳,无贫血貌,步入病室。气管稍向左偏,右胸呼吸动度减低,叩诊浊音,右肺前胸部听诊呼吸音弱,后背部听诊呼吸音消失,左肺呼吸音正常。辅助检查:血常规 WBC 17.4×109/L、RBC 4.21 ×109/L、Hb 105 g/L、HCT 40.1%、PLT 289 ×109/L;凝血项 PT 9.8 s、APTT 27.4 s、Fbg 2.71 g/L、TT 14.7 s。胸正位片示右胸腔一致性密度增高,诸肋间未见明显增宽及狭窄,纵隔轻度左移,未见横膈影像,余未见明显异常,考虑大量胸腔积液(图 1)。胸部 CT纵隔窗图像示整个右胸腔外围大部分呈液性密度影,CT值 32.60 HU,后部又见片块状不均匀高密度影,CT值 58.38 HU,胸膜缘较光整,邻近肺组织受压迫,纵隔轻度左移,横膈降低,胸廓前后径增大(图 2)。B超显示右胸腔大量包裹性积液,内见交错分布的条状低回声影。

图 1 胸部正位片示右侧全胸腔一致性密度增高,诸肋间未见明显增宽及狭窄,纵隔轻度左移

图 2 CT纵隔窗图像示右胸腔外围大部分呈液性密度影,后部片块状不均匀高密度影,胸膜缘较光整,邻近肺组织受压迫,纵隔轻度左移

全麻双腔气管插管下胸腔镜手术探查。左侧卧位。取腋中线第 6肋间 1.5 cm切口为观察口,腋前线第 4肋间 2.0 cm切口为操作口。镜下见胸腔内暗红色陈旧积血 1500ml,吸除积血后见右肺上叶与胸壁呈幕状粘连,相当于右肺上叶后段部位可见一直径 1.0 cm深洞。考虑为肺内病变破溃,镜下无法处理,可能需要行肺叶切除术。遂于第 5肋间辅加15 cm的切口进一步探查,打开胸腔后发现镜下所见肺粘连及深洞为壁层胸膜外巨大广泛血肿,将壁层胸膜向前剥离推开,胸膜上的破口造成胸腔内积血,后胸壁壁层胸膜明显增厚,血肿范围从胸顶处沿侧后胸壁一直延续至后肋膈角处。胸腔镜辅助下清除血肿,未发现明显的出血点,尽量切除已经从胸壁剥离的壁层胸膜,冰冻病理结果为胸膜变性,诊断:右侧自发性壁层胸膜外血肿破裂致血胸。手术过程中,麻醉师发现从右侧支气管有稀薄的淡红色液体呈点滴状流出,总量约 300 ml,考虑为复张性肺水肿,及时采取保持呼吸道通畅、正压通气、控制输液、强心、利尿以及激素等处理措施。术后自主呼吸恢复满意,拔管回病房。术后咳淡血性泡沫痰 3 d,但无明显的呼吸功能障碍。术后 9 d出院,出院时胸片显示右胸少量包裹性积液。随访 64个月未复发。

2 讨论

自发性壁层胸膜外血肿并造成血胸的病例临床罕见。我们在追问病史时,病人自幼即有受轻微外伤后出现皮下淤血的病史,但术前常规检查凝血功能未见异常。我们考虑病人在发病之初因为剧烈胸痛由其家人用手拳敲打胸背部希望能缓解疼痛,可能加重了出血,造成血肿范围扩大。随着血肿内压力增大,造成局部薄弱的壁层胸膜破裂,血肿内血液进入胸膜腔导致大量血胸,但是壁层胸膜外仍然有大量的血凝块。当地医院在胸腔穿刺时穿刺针也仅仅是进入血肿内,造成胸腔积液分隔包裹的假象。

我们选择电视胸腔镜手术探查是正确的,但因为缺乏对该种特殊病例的认识,术中未仔细探查病变就中途改为电视胸腔镜辅助的开胸手术,教训值得吸取。

手术过程中出现复张性肺水肿,可能因素有:①病人肺受压萎陷时间较长(2周),提醒我们对此类病人术前、术中应有所准备和应对预案;②术中吸除胸腔积血后请麻醉师反复膨肺检查肺有无病变,复张肺过快,应该自然缓慢加压逐渐复张;③复张肺之前应给予“甲泼尼龙琥珀酸钠”等药物预处理,以减少肺复张后渗出[1]。本病例虽然经过积极处理未造成严重后果,但教训值得借鉴。

1 尤新民,金熊元,鲍泽民.胸腔镜手术中发生复张性肺水肿三例.中华麻醉学杂志,1997,17(4):252.