张华静，胡思源，刘 虹，郑德瑜

(1.天津市武清区中医医院儿科，天津301700;2.天津中医药大学第一附属医院儿科，天津300193;3.93735部队医院，天津301700)

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年4月～2011年1月经临床确诊的病毒性心肌炎急性期住院患儿(天津中医药大学第一附属医院儿科)作为研究对象，共有57例，治疗前检测了血清胶原指标。将入组病例按2∶1比例随机分为试验组与对照组，其中，试验组38例，对照组19例，50例患儿疗后复查了血清胶原指标。两组患儿的性别、年龄、病程比较，经统计学分析，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 小儿病毒性心肌炎诊断参照中华医学会儿科学分会心血管学组1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的标准［1］。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 试验组、对照组均采用临床基础治疗，试验组在此基础上加用通脉合剂。①基础治疗:毒热证候突出者，予双黄连粉针60 mg/Kg或痰热清注射液8～15 ml;气虚证候突出者，予黄芪注射液8～20 ml;气阴两虚证候突出者，予参麦注射液8～20 ml，均加于适量的葡萄糖液中静滴。所有患儿中合并急性感染者，临时加用抗生素或其他对症治疗药物。②通脉合剂治疗:中成药院制剂，天津中医药大学第一附属医院儿科研制。由当归、赤芍、三七、山楂、姜黄、降香组成，每毫升含生药0.3 g。服用方法:1～7岁，15 ml/次;7～14岁，25 ml/次;14～18岁，50 ml/次，早晚分2次口服。

1.3.2 疗程 6～8周为一个疗程。

1.4 观察指标及其检测方法 血清胶原指标:包括透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型前胶原(Ⅳ-C)。于清晨空腹抽血，24 h内分离血清并贮存在-20℃下以备检测，用放免法测定血清中HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平。试剂盒由天津协和医疗有限公司提供。

2 研究结果

患儿疗前HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C的组间比较，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性;疗后PCⅢ的组间比较，差异有显著性意义(P＜0.05)，且治疗前后差值的组间比较，试验组变化数值大于对照组，但经统计学处理，差异无显著性意义(P＞0.05)。见表1、表2、表3、表4。2 组治疗前后自身比较，试验组PCⅢ水平疗后较疗前明显升高，差异有显著性意义(P＜0.05)，试验组Ⅳ-C也有此趋势，但差异均无显著性意义(P＞0.05)。

表1 治疗前后急性心肌炎患儿血清HA的变化情况(±s)

表1 治疗前后急性心肌炎患儿血清HA的变化情况(±s)

)］试验组治疗前 治疗后n HA［ρ/(μg·L)］nHA［ρ/(μg·L 6 ±30.15 33 84.99 ±35.-1-1 38 84.916对照组19 86.12 ±42.55 17 86.14 ±34.85

表2 治疗前后急性心肌炎患儿血清LN的变化情况(±s)

表2 治疗前后急性心肌炎患儿血清LN的变化情况(±s)

)］试验组组别 治疗前 治疗后n LN［ρ/(μg·L-1)］n LN［ρ/(μg·L-1 38 130.87 ±57.61 33 127.77 ±30.92对照组19 128.47 ±47.98 17 127.32 ±40.77

表3 治疗前后急性心肌炎患儿血清PCⅢ的变化情况(±s)

表3 治疗前后急性心肌炎患儿血清PCⅢ的变化情况(±s)

)］试验组组别 治疗前 治疗后n PCⅢ［ρ/(μg·L-1)］n PCⅢ［ρ/(μg·L-1 38 235.02 ±99.55 33 267.93 ±73.55对照组19 225.01 ±84.35 17 225.33 ±61.03

表4 治疗前后急性心肌炎患儿血清Ⅳ-C的变化情况(±s)

表4 治疗前后急性心肌炎患儿血清Ⅳ-C的变化情况(±s)

)］试验组组别 治疗前 治疗后n Ⅳ -C［ρ/(μg·L-1)］n Ⅳ -C［ρ/(μg·L-1 38 95.87 ±37.65 33 113.8 ±52.66对照组19 92.33 ±50.23 17 107.43 ±47.47

3 讨论

病毒性心肌炎隶属于“心瘅”、“心悸”、“怔忡”、“温病”等病证范畴。许多古代医家认为，瘀阻心脉，血液运行不畅，心血亏虚，心失所养，是其发病机理的重要方面。如《血证论》说:“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”;《医林改错》也说:“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方(血府逐瘀汤)百发百中”;《济生方》谓:“有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡”。天津中医药大学一附院小儿心肌炎专科多年来一直倡导应用活血化瘀法治疗小儿病毒性心肌炎，已取得2项科技成果，并致力于开发中成药制剂-通脉合剂。该药由当归、三七、降香、山楂、片姜黄、赤芍6味中药组成，方中重用当归为主药，性味甘温，活血、补血、和血，辅以小量三七，甘温微苦，活血补血，化瘀定痛，重在补血，以助其力，片姜黄“味苦甘辛、大寒无毒”(李杲语)，为血中气药，化瘀兼行气，降香味辛性温，为气中血药，降气而散瘀，两药均内寓“气行则血行”之意，以加强活血通脉之效。入苦凉之赤芍，既能活血散瘀，“通顺血脉”(《别录》)，又具清热凉血之功，以佐诸药之偏温;山楂酸甘微温，用之既为健胃悦脾，又能助散瘀之力，《本草经疏》指出:“其功长于化饮食、健脾胃、行结气、消瘀血，小儿宜多食之”，同为佐药。六药同入血分，而“心主血脉”，故不再另设使药。诸药合用，药性平和，不温不凉，寓柔于刚，效专力宏，祛瘀而不伤正，共奏活血化瘀、养心通脉之功，切中小儿病毒性心肌炎心脉瘀阻的主要病机。

该项研究中笔者将病毒性心肌炎急性期的患儿，在常规治疗的基础上加用通脉合剂，并以单纯基础治疗为对照组进行了胶原指标对照观察，结果，治疗后试验组血清PCⅢ水平较疗前明显升高病，Ⅳ-C也有升高趋势，对照组则变化不明显;两组治疗后比较，试验组血清PCⅢ水平明显高于对照组，两组治疗前后差值比较，试验组也有大于对照组的趋势(p=0.0679)。有研究表明，PCⅢ水平与心肌间质纤维化程度有关，是反应心肌纤维化活动的最好指标，Ⅳ型胶原是基底膜网状结构主要组成成分，在细胞内合成后直接以前胶原形式参与细胞外基质的构成，因此血清中Ⅳ型含量实际反映了基底膜胶原的更替情况。HA为葡萄糖胺多聚糖，由FBC分泌，广泛存在于细胞间质中，属细胞外重要间质之一，是结缔组织的重要成分。LN又称为基底膜粘连蛋白，属非胶原糖蛋白，实验表明LN可促使FBC大量增生，导致胶原合成增加，而HA可造成间质水肿，两者均参与了心肌纤维化的形成。因此，血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平的监测作为一种无创伤的方法，可间接反应心肌纤维化的程度［3］。病毒性心肌炎的胶原增生分两种过程，即修复性纤维化和反应性纤维化。修复性纤维化属机体自身的一种保护机制，有利于维持正常的心功能，而反应性纤维化则是胶原表达失控的结果，属病理性增生，是心肌炎发展为心肌病的重要环节。有动物实验结果，心肌炎急性期以修复性纤维化为主［4］。

总结所得，通脉合剂能够提高小儿病毒性心肌炎急性期血清PCⅢ水平，有利于心肌炎性坏死病灶的修复，同时也为应用活血化瘀法治疗小儿急性心肌炎提供了又一临床证据，但由于疗程尚短、例数较少，仍需今后进一步深入研究。

［1］中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)［J］.中华儿科杂志，2000，38(2):75.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002.

［3］Lars Thorijorn Jensen.Collagen scaffold for repair or execution［J］.Caidiovas Res.1997，33(3):535.

［4］荆志成.柯萨奇病毒B_3诱导小鼠心肌炎心脏胶原变化及其与心功能的相关性研究［博士学位论文］［D］.北京:中国协和医科大学，2006.