陈海燕

(浙江宁波李惠利医院医务科，宁波 315010)

在接受腹部外科手术的病人中，术后由于应激原因都存在一定的异常代谢，其中表现之一就是高代谢，负氮平衡;而适当应用营养支持能够减轻这种代谢紊乱，对于术后的恢复具有重要意义［1］。作者对接受腹部大中手术的47例患者术后予以营养支持，取得了积极的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2005年3月到2007年11月于我院普外科和肿瘤科接受腹部大中手术的47例患者，包括胃大部切除8例，肝内胆管结石行肝部分切除术7例，结肠肿瘤行半结肠切除手术3例，肠梗阻手术7例，肝内外胆管结石行胆囊切除胆总管切开探查T管引流12例，肠扭转部分小肠(约2.3 m)切除1例，胆囊结石胆囊切除9例。其中男21例，女26例，年龄18～76岁，所有病例均没有合并其他原发代谢性疾病或严重的肝肾疾病。

1.2 营养支持方法 第1组:肠外营养(PN)组术后24 h经颈内静脉输注三升袋全营养液，其中非蛋白质热量 AB 20～30 kcal(104.5 ～125.52 kJ)·kg－1·d－1，其中糖:脂 =1∶1，氮摄入 0.2g·kg－1·d－1，加入每天必需量的水溶性维生素，脂溶性维生素，电解质以及微量元素等，配置成全营养液经颈内静脉置管滴入。第2组:肠内营养(EN)组术后24 h，通过术中放置的空肠营养管滴入肠内营养液，滴速由肠内营养输注泵控制均匀滴速，由10 ml/h起，视患者胃肠道反应逐渐增加到80 ml/h，部分病人甚至达到100 ml/h，控制热量和氮量标准基本同第1组即PN组。第3组:PN+EN组24 h，按第1组热量和氮量标准先给予PN，待出现明显肠鸣音后，再按第2组方法开始由少到多给予肠内营养，逐步减少PN，增加EN的用量，术后5～6 d过渡到全肠内营养。

1.3 观察指标 在所分的3组病人手术后胃肠道功能恢复肛门排气时间，切口感染，泌尿系感染，肺部感染的发生情况。分别于手术后第1天，术后第8天抽取外周静脉血，检测白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，血糖。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0版软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，并进行t检验，方差分析;计数资料用百分率表示，行卡方检验。

2 结果

见表 1，2。

3 讨论

在行PN治疗时，肠腔内无营养底物，来自动脉血液的代偿也十分有限，PN供能中也无法满足这一需要［2］。有研究表明，肠黏膜主要的营养方式是腔内式营养，即肠黏膜需要从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物的70%，其余30%来自动脉供给［3］，而长期使用PN，可引起肠黏膜萎缩，通透性提高和肠道免疫功能障碍，肠道细菌移位，甚至引起肠源性败血症，而且PN费用较贵。近年来，随着对胃肠道激素，神经血管因素及肠腔本身因素的深入研究，越来越多的人认识到维持肠黏膜屏障和免疫功能的重要意义［4］。只有通过EN使营养底物进入肠腔，刺激肠黏膜，增加肠黏膜绒毛数量和高度，改善其痛透性，维持黏膜细胞的结构与功能的完整性，保持肠黏膜屏障功能的完整性，减少内毒素与细菌移位，从而阻止PN治疗时肠道细菌移位造成的感染性并发症的发生［5-6］;EN刺激使肠血流量增加，纠正肠黏膜缺血，回肝血流量增加，增加内脏血流;吸收的有毒物质经肝的代谢分解，保护了肝的功能;肝血流的增加也缓解了因PN导致的淤胆，EN进入肠腔后刺激肠黏膜有关细胞分泌激素，而参与肠道的适应性变化，促进胃肠道蠕动与胆囊收缩，恢复肠道功能;同时，EN能抑制肠道应激激素的分泌，降低肠源性高代谢反应，从而促进肠功能的恢复和稳定［7-8］。

表1 三组术后感染情况

表2 三组术后第1天、第8天的相关指标()

表2 三组术后第1天、第8天的相关指标()

注:与组内第1天比较，a P＜0.05

组别 例数 白蛋白(g/L)第1天 第8天前白蛋白(mg/L)第1天 第8天转铁蛋白(mg/L)第1天 第8天血糖(mmol/L)第1天 第8天PN 16 35.13 ±5.40 39.10 ±5.82a 234.98 ±30.42 303.83 ±50.48a 138.83 ±22.31 166.08 ±38.47a 6.27 ±1.04 6.70 ±1.83 EN 14 34.92 ±4.05 39.07 ±6.92a 245.37 ±36.45 329.04 ±53.77a 146.58 ±31.17 155.30 ±39.36a 5.85 ±1.05 5.79 ±0.86 PN+EN 17 33.22 ±4.19 38.34 ±5.55a 240.61 ±36.49 317.83 ±60.08a 137.53 ±23.02 153.31 ±46.00a 5.82 ±1.10 6.39 ±1.62

本研究结果显示，腹部外科手术后的病人早期应用EN确能促进胃肠道功能恢复，其肠道蠕动时间肛门排气时间明显早于PN组和PN+EN组;同时也观察到，无论采用何种营养支持方式，术后营养状况的改善均无明显差异;三组病人在行腹部手术后初期，白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白等均有下降，经过术后的营养支持，可为病人机体提供合成蛋白质的底物，改善病人的营养状况。

EN与PN是临床营养支持中不可缺少，也不可偏颇的两条途径［9-10］。PN联合EN应用有互补作用，能降低两者并发症的发生率［11］。PN与 EN序贯营养支持，符合病人的病理生理需求，具有安全，有效，合理的特点，在不能耐受早期EN治疗的术后病人中，可作为首选的营养支持方法。

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