杨向东

(浙江宁海县第一医院外科，宁波 315600)

门静脉高压症是由于门静脉血流受阻、血流淤滞引起门静脉压力增高，主要的临床表现是脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及腹水等。门奇断流术因创伤小、操作简单、止血确切成为治疗门静脉高压症上消化道出血的主要方式［1］。本研究通过前瞻性对照研究的方式，探讨两种门奇静脉断流术治疗门静脉高压症的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院2005年1月至2010年6月因门静脉高压症上消化道出血行门奇静脉断流术治疗患者94例，其中男性51例，女性43例，年龄29～77岁，平均年龄47岁。患者均有肝硬化病史和门静脉高压症，经上消化道钡餐透视或胃镜证实存在不同程度的胃底食管静脉曲张。根据不同的治疗方式将患者随机分为两组:胃底缝扎组(行脾切除、贲门周围血管离断术加胃底环形缝扎术)和食管横断组(行脾切除、贲门周围血管离断术加应用吻合器食管下段横断术)。胃底缝扎组48例，其中男性23例，女性25例，肝功能分级A级11例，B级27例，C级10例;食管横断组46例，其中男性28例，女性18例，肝功能分级A级10例，B级28例，C级8例。该研究均经患者及家属知情同意，并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、肝功能分级、血清胆红素、血清白蛋白等一般情况差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 手术方法 胃底缝扎组:经左肋缘下经腹入路斜切口，如为巨脾可行L型左上腹切口。常规切除脾脏，对脾床及脾蒂断端及时止血。将胃大弯上部2/5血管包括胃短动、静脉全部结扎切断，然后切开胃小弯上1/2的小网膜，将胃左动、静脉结扎切断。沿胃小弯向上依次结扎进入食管的食管支、高位食管支，如存在异常高位食管支一并结扎切断。然后向上牵拉翻转胃体将胃后壁显露，结扎切断胃后静脉。最后进行胃底环形缝合，先用胃管使胃充气膨胀，然后在离贲门以下5 cm间断环形缝合胃壁全层，再内翻间断缝合浆肌层，使胃壁内反常血流全部阻断。确认血管离断处无出血点，放置引流管于膈下，逐层关腹。食管横断组:依据上述方法进行脾切除和贲门周围血管离断术，最后用吻合器行食管下段横断术。将荷包钳在贲门上方4 cm处放置并穿入荷包线，然后将25 mm的吻合器钉钻在荷包钳上方置入，结扎荷包线后将胃大弯前壁切开4 cm左右置入吻合器，切除2 cm食管下端后钉合。同胃底缝合组确认脾蒂、脾床、血管离断处无出血点，放置引流管于膈下，逐层关腹。

1.3 观察指标 观察两组患者手术情况及住院时间(手术时间、出血量、平均住院时间、术后住院时间)、术后恢复情况(术后1～5 d最高体温、抗生素应用时间、血清胆红素和血清白蛋白)、并发症发生及随访情况等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，采用均数t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 胃底缝扎组患者平均住院时间、术后住院时间均低于食管横断组(P＜0.05);两组患者在手术时间和术中出血量方面差异无统计学意义，见表1。

2.2 术后情况 胃底缝扎组患者在术后血清胆红素和血清白蛋白与食管横断组差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者在1～5 d最高体温、抗生素应用时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者手术基本比较()

表1 两组患者手术基本比较()

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)平均住院时间(d)术后住院时间(d)胃底缝扎组48 133.2 ±25.9 89.6 ±22.9 13.4 ±3.5 6.5 ±2.2食管横断组 46 155.1 ±19.4 75.4 ±18.3 17.7 ±4.8 9.9 ±2.5 t值1.431 1.956 3.392 3.210 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者术后恢复情况比较()

表2 两组患者术后恢复情况比较()

组别 例数 最高体温(℃)抗生素应用时间(d)血清胆红素(mmol/L)血清白蛋白(g/L)胃底缝扎组48 37.9 ±0.6 4.5 ±2.4 27.9 ±2.1 37.9 ±4.2食管横断组 46 37.2 ±0.4 3.9 ±1.8 32.2 ±3.4 29.5 ±3.8 t值1.325 1.934 3.850 3.691 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手术并发症 全部患者在围手术期无死亡。胃底缝扎组术后并发症发现1例腹水、1例肝性脑病，未发现消化道出血和消化道瘘;食管横断组术后并发症发现1例腹水、2例肝性脑病、2例消化道出血、4例消化道瘘。两组患者在腹水、肝性脑病发生率方面差异无统计学意义(χ2=1.182，P ＞0.05);在消化道出血、消化道瘘方面差异有统计学意义，胃底缝扎组发生率明显低于食管横断组(χ2=2.749，P ＜0.05)。

2.4 随访结果 全部患者术后均获得全程随访，随访时间5～12个月。随访期间胃底缝扎组发现1上消化道出血，经胃镜证实为胃黏膜病变出血;食管横断组发现上消化道出血6例，其中胃黏膜病变出血4例，胃底食管静脉曲张复发者2例。两组患者在远期消化道出血方面存在明显差异，胃底缝扎组明显少于食管横断组(χ2=2.713，P ＜0.05)。

3 讨论

门静脉系统是肝脏血液供应的重要通道。由于门静脉系统两端起始部均为静脉且静脉内缺乏瓣膜，因此当门静脉压力超过正常值即25 cmH2O时，门脉血流逆流便产生门体分流［2］。其中胃底食管下段交通支是门静脉高压症门体反流的主要通道。因此，治疗门静脉高压症上消化道出血的理想方式是一方面能有效阻断胃底和食管下段出血区的逆向血流，另一方面是在保持门静脉向肝血流的同时能降低门静脉系统的血流量，缓解门静脉系统的高压血流［3］。门奇断流术是较为有效的治疗门静脉高压症上消化道出血方式之一，国内具有代表性的方式是裘法祖院士首创的贲门周围血管离断术。

本研究发现脾切除、贲门周围血管离断术加胃底环形缝扎术，无论在近期消化道出血和消化道瘘还是在远期随访的消化道出血方面，均优于脾切除、贲门周围血管离断术加应用吻合器食管下段横断术。自Sugiura提出联合断流手术的观念后，国内外出现了许多改良联合断流术，如贲门周围血管离断术加胃底浆膜层血管环切缝合术、贲门周围血管离断术加应用吻合器行食管下段横断及胃底切除术等［4］。吻合器的应用虽在一定程度上可以缩短手术时间，但其破坏了消化道的正常结构，术后消化道瘘的发生率增加。贲门周围血管离断术主要阻断了胃底食管下端浆膜外的血管，对黏膜下层和肌层的血管未阻断。其血流量虽仅为胃脾区反流的1/6左右，但其仍有进一步破裂出血的可能［5］。本研究的胃底缝合组即针对贲门区黏膜下层和肌层的静脉进行环形缝合，有效阻断了曲张静脉血流的进入防止术后再出血。吻合器食管下端横断术虽阻断了食管壁内的反常血流，但其并未阻断胃底部的壁内曲张血流，导致横断部位以下的近端胃壁内血流淤滞更为严重［6］。

综上所述，本研究表明贲门周围血管离断术加胃底环行缝扎术具有住院时间短和术后恢复快的优点，并能有效降低再出血的发生，符合门静脉高压治疗减少创伤保护肝功能、预防再出血的要求，是一种较为理想的治疗门静脉高压症上消化道出血的方式。

［1］黄杰夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社［M］，2001:1240-1242

［2］谢树民，于振海.脾切除术对门静脉高压患者免疫功能的影响［J］.新乡医学院学报，2002，19(4):263-265.

［3］戴向华，陈钟.经腹吻合器门奇断流术研究现状［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(2):150-152.

［4］龙宏纲，邝伟明，关家龙.门奇断流术的远期疗效分析［J］.中国临床医学，2004，11(5):810-811.

［5］何强，梁力健.断流术治疗门静脉高压症的疗效分析［J］.中华普通外科杂志，20 05，20(4):221-223.

［6］Li SY，Wu E，Liang ZJ，et al.Pericardial devascul-arization combined with preservation of Latarjet’s nerves trunk in treatment of patients with portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(1):66-68.