周万山 程吉强

跟骨是足弓重要组成部分，是一种较为常见的跗骨骨折，大多由交通事故伤、运动伤或者高处坠落伤所致。因暴力较大，常波及距下关节，跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，传统疗法常不理想，预后较差。如处理不当，将会带来严重功能障碍。我院自2009年1～2011年6采用经皮撬拨复位联合空心螺纹钉内固定治疗跟骨骨折患者32取得良好疗效，现报告如下。

资料和方法

1.一般资料:跟骨骨折患者64例，其中男41，女23例，年龄28～70岁，平均47岁。随机分为观察组和对照组各32，骨折后均在伤后7～14天进行手术。按照致伤原因分车祸39例、高处坠落伤14例、平地跌伤8例、其他不明原因3例。合并腰椎骨折1例，骨盆骨折1例。其中左侧跟骨骨折28例，右侧跟骨骨折36例，其临床主要表现为:查体可见足底扁平、畸形，局限性压痛，跟部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，不能行走，且跟骨横经较健侧增宽，所有病例均给予踝关节正位、斜位、侧位或者跟骨轴位 X线拍片，同时给予CT检查。按 Sanders分 型:Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型8例。上述所有患者均采用连续硬膜外麻醉，两组患者在性别、年龄、致病原因、临床表现以及麻醉方式等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:术前对患者均常规行跟骨侧、轴位x线片及CT平扫，必要时行三维重建检查。患肢石膏或支具临时固定，配合局部冰敷，给予消肿以及镇痛药物等对症治疗，并且根据术前X光片及CT检查结果测量B6hler角、Gissane角，判定骨折块大小、粉碎程度及骨折类型，做好术前规划。对照组给予患者空心螺纹钉内固定治疗。观察组给予患者经皮撬拨复位联合空心螺钉内固定治疗，方法如下:所有患者均取俯卧位，常规消毒铺巾，采用连续硬膜外麻醉，手术使用气囊止血带，不用电刀，患者取健侧卧位，屈膝90度，由助手把持小腿，术者以双手拇指推足心，一手握前足，另一手持针尾向足底用力挤压，手掌紧扣跟骨两侧，以纠正其增宽畸形及侧方移位。X线透视下复位满意后，根据骨折类型选取进针点，经C臂机透视显示大部分畸形已矫正，作0.5 cm纵形切口，将斯氏针从切口上端向前方电钻钻入跟骨，利用斯氏针杠杆撬拨作用，再由跟骨结节结后上缘正中两侧各插入一枚直径3.5斯氏针至骨折线附近，将塌陷关节面撬起，直到足部结节关节角外形恢复。同时由跟骨结节结后上缘正中插入一枚直径2.5 mm针至塌陷关节面下，撬起关节面，从跟骨后下缘斜向上用2～3枚4.5 mm的空心螺纹钉固定骨折块。术毕拔出斯氏针及导针，无菌敷料包扎针尾，缝合切口，石膏托固定患足于跖屈位。术后抬高患肢，常规使用抗生素及脱水药物治疗，3周后拆除石膏后，根据复查X线片，复查骨折愈合情况，进行踝关节屈伸功能锻炼，骨性愈合后予拔除斯氏针，踝关节遵循主动、渐进、增强的原则进行功能锻炼，术后12～14周复查X线片，骨折完全愈合后方可完全负重行走。详细记录肝功能、肾功能、血常规、血型、凝血测定、心电图、X线及CT等。

3.评价标准:参照Maryland足部功能评分标准，按疼痛程度、膝关节功能、步态、稳定程度以及活动范围等进行综合评分。优 ＞90分，良60～90，差60分以下。

4.统计学分析:采用SPSS 12.0软件，对两组数据进行统计学分析，总有效率的比较采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

结 果

经随访，两组患者的临床疗效比较，按Maryland足部功能评分，观察组优良率为100%，对照组优良率为75%，治疗组疗效明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较

讨 论

跟骨骨折容易导致跟骨长度缩短、高度降低，宽度增加、距下关节不平整，距骨倾斜角缩小或者消失，跟骨轴侧向成角，Bdhler角减小、消失以及反角Gissane角缩小或者增大，这些均对患者造成了足弓塌陷，影响了患者足部的整体外形和力学稳定［1-2］。跟骨骨折治疗的主要目的是为了恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角维持正常的足弓高度和负重关系以及尽量恢复关节面的平整。目前临床上多数采用切开复位内固定治疗跟骨骨折，其术后并发症的发生率较高，导致患者出现距下关节或者邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。采用经皮撬拨复位及空心螺钉内固定，对于关节面塌陷或分离不明显的跟骨骨折，在撬拨及手法挤压复位的同时能够部分恢复关节面的平整。经皮撬拨复位联合空心螺钉内固定治疗跟骨骨折，缩短伤后手术时间，固定可靠，不做传统切口的广泛皮下剥离，既有效避免了原有切口易产生感染、不愈合、坏死或者损伤腓肠神经、腓骨长、短肌腱等风险，又符合微创治疗原则，对跟骨的血运破坏小，对软组织干扰也较小，可进一步减少创伤和麻醉时间，缩短骨折愈合时间。空心螺钉的加压和较强的把持作用，可以很好地维持复位效果，且骨折愈合后取出，不易松动变形，不易继发塌陷。经结合治疗随访，治疗组疗效明显优于对照组，临床疗效显著。

1 刘鹏，王成斌.撬拨复位联合空心钉固定治疗跟骨骨折25例［J］.山东医药，2008，48(47):107.

2 倪明，梅炯，俞秀茂，等.经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(6):401-404.