朱春丽 娄玉净 马美娟

(苏州高新区人民医院急诊科 江苏苏州 215129)

1 临床资料

病例:男性,28岁。因突发心悸、胸闷13h就诊。患者于13h前无明显诱因突发心悸、胸闷,休息不缓解,生活尚能自理。无心前区疼痛,无黑朦、晕厥。既往有类似发作史。否认心血管疾病家族史。查体:T36.5℃,P170次/min,R20次/min,Bp105/65mmHg。神志清楚,颈静脉不怒张,肺部无干湿啰音,心界不大,心率170次/min,律齐,闻及奔马律。(图1)。

心电图:心率170次/min,CRBBB,QRS0.14s,avR呈qR型,V6呈rS型,详见图1。诊断:室性心动过速。治疗:胺碘酮0.15静脉注射后心率逐渐下降至135次/min,15min后再予胺碘酮0.15静脉注射,心率逐渐下降至120次/min,复查心动图见房室分离。以胺碘酮1mg/m维持6h,以后以0.5mg/m维持24h,心率、心律无变化。故诊断为无休止行室速。血流动力学稳定,患者拒绝电复律。心脏彩超正常。考虑左室突发性室速,予维拉帕米5mg静脉注射后10min转复为窦性心律,约5min后又变为室性心动过速。再予维拉帕米5mg静脉注射及小剂量维拉帕米静脉维持10h仍不能转复,故排除维拉帕米敏感型室速。继续用胺碘酮0.5mg/m维持5h转复为窦性心律,可见胸前导联T波倒置(图2),继以胺碘酮0.2TID口服,观察3d均为窦性心律,胸前导联T波仍倒置。(图2)。

图2 转复后心电图

2 讨论

本例为无休止性室性心动过速。心电图呈右束阻滞伴无人区电轴;因QRS宽度≤0.14s及患者一般情况较好,极易误诊为交界性心动过速伴室内差异性传导。结合本病例诊断过程,下列两点有助于鉴别:(1)无人区电轴这种情况只能出现在室速,而不可能发生在室上速[1]。(2)复律后心电图示心率减慢,QRS变窄,QRS形态、起始向量均与复律前心电图不一致,均可排除交界区心动过速,支持室性心动过速。……