徐 雁 王健全 崔国庆 印 钰

(北京大学第三医院运动医学研究所,北京 100191)

自 20世纪 80年代起,随着腔镜器械和操作技术的不断发展,肘关节镜下手术已逐渐发展成为一门成熟的技术,临床上的应用也越来越广泛,手术效果也不断提高。肘关节游离体、剥脱性骨软骨炎、肘关节骨关节炎是最常见的手术适应证,其他如肘关节滑膜炎、关节粘连、肱骨外上髁炎、肘关节不稳以及病因不明的肘关节疼痛等也都可以应用肘关节镜来探查和处理[1～3],甚至肘关节骨折的复位也有人应用关节镜来辅助[4]。但肘关节周围解剖较复杂,有很多重要的神经血管,相对于其他关节而言,肘关节镜技术要求更高,术者必须非常熟悉肘关节周围的解剖。肘关节镜手术并发症的发生率也较膝关节、肩关节镜的并发症要高[1]。本研究回顾分析我所 1998年 6月～2008年 11月 10年来 269例肘关节镜操作所发生的 46例并发症(发生率 17.1%),对其发生的原因及处理预后进行分析,旨在减少并发症的发生和提高疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 46例,男 32例,女 14例。年龄(32.9±15.1)岁(13～61岁)。术前诊断见表1。其中骨关节炎 20例,关节粘连 8例,肱骨外上髁炎 4例,类风湿关节炎 4例,急性创伤 5例,肱骨内上髁炎 1例,剥脱性骨软骨炎 2例,色素绒毛结节性滑膜炎 1例,肘关节不稳 1例。

表1 269例肘关节镜手术中 46例并发症的一般资料

1.2 方法

在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行,大多数采用侧卧位,患肢置于肘托上。术中应用充气式止血带,充气压力 240mm Hg,止血带时间 20～220min,(87.3±35.0)min。术中如果 90 min内不能完成手术,则松止血带,10min后再次充气。肘关节镜手术采用常规入路,通常采用外直入路注水,充盈肘关节,做内上入路及外上入路处理前关节囊病变,如需处理后方病变,则通过外直入路和后正中或后外入路进行。行肘关节探查,滑膜切除,游离体取出,关节清理,软骨损伤灶清理,骨赘切除,瘢痕松解,伴随损伤时有时需同时行切开操作,包括骨软骨损伤复位内固定,韧带的修补或重建,尺神经前移等。具体手术方法参阅相关文献[2～7]。实施术式见表1。根据手术情况,如滑膜切除较多,术后常规放置负压引流,术后 24～48小时拔除。

2 结果

各病种并发症发生率见表1。一过性神经损伤36例,迟发性尺神经炎 5例(1例为双侧),伤口术后渗液 1例,皮下血肿 1例,残留游离体 5例。其中2例有 2种并发症,1例合并一过性神经损伤和伤口渗液,1例合并一过性神经损伤和伤口血肿。

2.1 一过性神经损伤

36例,累及桡神经 7例,尺神经 7例,腋神经 1例,肢体远端末梢神经感觉障碍 21例。

32例术后麻醉消退后即发生局部感觉的暂时性障碍,均在 1～7天内完全恢复正常;1例尺侧麻木感术后 2个月完全缓解;1例尺神经损伤伴并指力减弱,术后 1周自行完全恢复;2例桡神经深支损伤表现为腕背伸无力,其中 1例 2天后自行恢复,另1例予以口服甲钴胺、复合维生素 B等神经营养药,超短波、低中频理疗,电刺激,干扰电治疗等方法对症治疗,术后 8个月肌力恢复至 5级,并恢复伤前运动。

单因素分析表明,发生一过性神经损伤与止血带时间长短有关,而与年龄、性别、病种无关(表2)。

表2 一过性神经损伤有关因素分析

2.2 迟发性尺神经炎

无永久性神经损伤,发生 5例(包括 1名双侧)迟发性尺神经炎。

2例因骨关节炎行肘关节镜清理,术后 1个月出现前臂及手尺侧麻木、骨间肌力减退等尺神经炎的症状,经制动、口服神经营养药、理疗 2个月后完全缓解。

1例因双侧肘关节骨关节炎行关节镜清理,术后 3个月出现双侧尺神经炎症状,术后 5个月因保守无效行双侧尺神经前移术后缓解。

1例类风湿性滑膜炎,关节镜下清除内侧滑膜,将尺神经进行分离以防损伤,术后 1个月出现尺神经支配区感觉下降、麻木,小鱼际肌力及骨间肌力量减退、萎缩等尺神经损伤的症状,保守治疗无效,术后 1年行尺神经前移术,症状完全缓解。

2.3 伤口并发症

2例,其中 1例因关节粘连行关节松解术,术后6天外直入路切口仍有淡红色血性液体渗出,经换药加压包扎 1周后无渗出,切口愈合;1例急性创伤者术后当天切口处局部血肿,引起尺神经压迫症状,急诊切开行局部血肿清除术,清除约 20ml血肿,压迫症状消失,伤口按期 I/甲愈合。

2.4 游离体残留

5例(3例骨关节炎,2例关节粘连)术后 1周～2年 X线检查提示游离体残留,位于肘后及关节腔,直径 0.5～1cm。2例因有疼痛和交锁症状分别于术后 1周和 2年复查 X线片首次发现,再次手术取出游离体;另 3例随访至术后 12个月无临床症状,未予特殊处理。

3 讨论

3.1 肘关节镜常见并发症

由于肘关节周围比较复杂的解剖,肘关节镜是一项技术要求比较高的操作。由于肘关节镜的操作入路与神经血管临近,因而肘关节镜的并发症也较常见的膝和肩关节镜的 1%～2%[8,9]的发生率要高,文献报道约在 10%左右[10,11]。肘关节镜操作从最初的简单探查已经发展为临床很常见的技术,其应用的增多也增加了相应并发症发生的机会。文献报道的常见肘关节镜的并发症包括伤口长期渗液、感染、术后关节粘连、神经血管损伤以及骨筋膜室综合征等[1,12]。

Savoie[13]回顾 247例肘关节镜操作,共有 22例并发症(发生率 9%)。 Reddy等[12]回顾 172例肘关节镜操作,共发生 3例并发症,其中 2例伤口较长时间渗液,1例尺神经切断。Kelly等[1]回顾研究 18年中 473例次肘关节镜术后的并发症,他将术后的并发症分成严重和轻度并发症两大类,严重并发症包括永久性神经损伤、骨筋膜室综合征、关节感染、血管损伤、关节粘连等,轻度并发症包括一过性神经损伤、伤口渗出等,轻度并发症的发生率为 11%,其中最多见的为一过性神经损伤。

3.2 神经损伤

肘关节镜神经损伤的发生率文献报道 0%～14%[1],通常被累及的神经包括桡神经、正中神经、骨间背侧神经、前臂内侧神经及尺神经等。大多数情况下发生的神经损伤都是不完全的或暂时性的,但是偶尔也会发生永久性损伤。造成神经损伤的原因可以是在做入路时直接损伤,也可因关节过度牵张及操作过程中对神经的压迫,特别是在治疗关节粘连进行关节囊松解时容易造成神经损伤[14,15]。Kim等[16]报道在 88例关节粘连松解后发生 2例正中神经暂时性麻痹。Jones等[17]报道 1例行关节松解时切断骨间背侧神经,Haapaniemi等[5]报道 1例行肘关节镜粘连松解后桡神经和正中神经完全损伤,Park等[18]也报道 1例松解后发生桡神经离断。Dumonski等[19]报道 1例剥脱性骨软骨炎行肘关节镜操作时发生尺神经完全损伤。

3.2.1 一过性损伤 本研究中,最常见的术后并发症亦为一过性神经损伤,有 36例(13.4%)。原因有体位因素、损伤因素及止血带因素等。1例腋神经损伤考虑为与手术侧卧位时体位枕放置不佳,腋窝局部受压有关。7例尺神经损伤者中 5例有明确的尺神经探查牵拉史,1例考虑进行尺神经粘连松解时对其造成了损伤,1例操作时采用了后方入路,比较偏内,并且术中镜下直视观察到了尺神经,有可能操作中造成了尺神经轻微的损伤。7例桡神经损伤者中 2例考虑与止血带时间过长直接有关,其余5例考虑是手术操作中暴力进出器械造成了损伤。21例主要表现为术后手部定位不明确的麻木,考虑是止血带时间超过常规 90 min时限而造成的末梢神经损伤。事实上,此 36例一过性神经损伤者的止血带时间显著高于其他患者,而在 Kelly等[1]的研究中,10例中只有 1例是明确地与止血带时间过长压迫有关。考虑造成这种情况的原因,除了技术原因外,也与患者的病情有关。由于我国国情,通常行肘关节镜手术者的病情都已比较严重,从而手术操作往往也较复杂,造成手术时间延长,止血带用时较多的手术很多,进而发生比较多的止血带损伤。虽然我们的资料表明止血带造成的损伤通常是很轻的,即使有症状,也往往仅仅是感觉轻度障碍而已,也基本在术后几天内消失,但是提高手术技巧,缩短手术时间,对于降低止血带损伤的发生率还是很有必要的。

3.2.2 医源性损伤 肘关节由于特殊的解剖关系,入路损伤周围神经的危险还是较大的,特别是外上入路临近桡神经,定位时须特别注意,并且如果从前关节囊取出较大游离体时,建议从内侧入路取出,避免进出外上入路时对神经产生压迫,这些也是总结本研究中桡神经深支损伤病例后得出的经验[20]。关节囊充盈后神经与入路的距离会增加,所以在关节囊充盈后再取外侧入路相对安全,但是在很多关节粘连以及骨关节炎中,关节囊容量变小,充盈受限,骨性增生明显,解剖标志不明,都会造成操作困难。这就要求在进行这些手术时更要熟悉解剖,小心操作,比如在行前关节囊松解时尽量在肱骨前面操作,不要跨越肱肌和肱桡肌的肌层,避免损伤桡神经,在肱桡关节远端前外侧操作时刨削尽量不要对着关节囊操作以避免损伤骨间背侧神经。类风湿关节炎操作时很容易损伤神经,这是由于此类患者的关节囊由于病变的缘故往往很菲薄[21],滑膜的广泛增生会使得在对滑膜的刨削过程中界限不清,损伤周围神经血管,甚至会造成永久性的神经损伤。本研究 269例肘关节镜手术中只有 12例类风湿关节炎,但其中亦有 3例出现了神经损伤。我们在进行此类病变的操作中,为进行广泛的滑膜清扫,将尺神经预先分离保护后再进行内侧入路的操作,可以在一定程度上预防神经损伤的发生。

3.2.3 迟发性损伤 本研究中有 5例发生迟发性尺神经炎,并且 3例因保守治疗无效而行尺神经前置术。除 1例是因为首次操作中分离牵拉尺神经造成损伤而术后出现神经症状,其余 4例均是因为术前关节屈曲活动范围受限。考虑尺神经周围已存在粘连或压迫和局部病变,术后随着关节屈曲范围的恢复,尺神经受到牵拉或瘢痕压迫,而逐渐出现尺神经的症状。事实上,Antuna[22]和 Oka[23]都报道了骨关节炎行肘关节镜清理松解术后出现尺神经的症状,Antuna建议对于术后屈曲范围有可能改善30°～40°以上的患者预防性行尺神经松解或前置术。我所报道过类似病例[6,7],也总结了自己的经验,故目前在对比较重的术前关节屈曲受限者,根据情况在术中松解粘连的同时也行尺神经前置预防迟发性尺神经炎的出现。

3.3 伤口并发症

除神经问题外,伤口问题也是肘关节镜术后很常见的并发症[1,10]。Kelly等[1]报道 473例中 22例出现伤口渗液,并且几乎都发生在外上或外直入路,其与此部位皮下组织相对较少入路不易闭合有关。在我们的 269例肘关镜操作中,只有 1例伤口渗液,1例局部伤口血肿,考虑原因是我们对于滑膜清扫较多、手术时间较长的病人常规关节腔内放置引流管。

3.4 残留游离体

残留游离体有时很难避免,多个游离体以及较大的游离体分块取出以及骨赘切除取出的过程中很易发生游离体遗落在关节腔内或皮下的情况,因此术前全面评估,术中全面探查和术中 X线的应用会很好地避免这种情况的发生。

3.5 小结

综上,肘关节镜手术作为一种有效微创的治疗手段,虽然并发症的发生率较膝肩等关节镜手术为高,但是绝大多数都是轻微可逆的疾患,并且经过一定的措施这些并发症也是可以避免的,故肘关节镜是一种安全有效的技术。

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