郝 焰 卢 丹 郑 平 张亚兰 吴 霞 周 琦 段爱红

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科,北京 100026)

阴道成形(vaginal reconstruction)常被用于治疗先天性无阴道或阴道发育不全、盆腔廓清术后阴道缺如或狭窄,以及要求行变性手术的男性。其中最常见阴道缺如的原因是先天性无阴道,即 MRKH综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome),其发生率大概为 1/(4000～5000)[1]。此类手术的最终目标是给阴道缺如的女性创造一个解剖及功能均与正常女性尽可能类似的阴道,使其有满意而和谐的性生活。自1817年 Dupuytren首先试用外科方法治疗这种疾病至今,已经一个多世纪过去了,到目前为止,阴道成形术有 20多种术式,其区别主要是成形阴道的内衬物的选择。本研究回顾性分析我院 1995年 1月1日～2010年 12月 31日 16年来阴道成形术的术式变迁,以及各种术式的特点,以期为妇科临床工作者面对先天性无阴道患者选择治疗方案时提供一些依据。

1 临床资料方法

1.1 一般资料

本组 95例,见表1(将术式相近的年份合并总结)。其中先天性无阴道 94例,男性假两性畸形(染色体为 46XY)1例。先天性无阴道患者中 1例存功能性子宫,患者感周期性腹痛,行开腹手术,术中见子宫增大,为子宫腺肌症,双侧卵巢正常,行子宫切除术,同时利用子宫浆膜行阴道成形术。男性假两性畸形患者行臀部取皮阴道成形术同时行阴蒂短缩整形及睾丸切除术。下面主要分析 94例先天性无阴道患者的临床资料。

表1 16年阴道成形术的术式分布

临床特点：确诊年龄 11～34岁,(21.0±2.3)岁;手术时年龄 19～34岁,(25.0±3.1)岁。均无月经初潮,其中伴周期性腹痛 2例(2.1%)。1例曾在外院行阴道成形术,因性生活不满意而要求再次手术。查体：前庭陷窝深度 3cm者 3例(3.2%),1～2cm者 64例(67.4%),为盲端者 28例(29.5%)。除存功能性子宫患者可及略大子宫外,盆腔内均未扪及正常子宫。63例进行染色体核型分析,其中 61例为 46XX,1例为 46XX/47XXX,1例为 46XY。43例进行性激素水平测定,均在正常范围。

72例行泌尿系统超声检查,合并泌尿系畸形 9例(12.5%),包括：单侧肾异位于盆腔,对侧肾位置正常 2例;单侧肾缺如,对侧肾异位于盆腔 1例;单侧肾缺如,对侧肾位置正常 5例;一侧肾发育不良,对侧肾正常 1例。合并骨骼畸形 3例(3.2%),其中胸椎侧弯 2例,腰椎侧弯 1例。合并先天性心脏病 1例 ,癫痫 1例 。

胎儿皮法因伦理问题已淘汰。取大腿、腹部、臀部、阴股沟皮肤的方法可统称为自体皮片法,16年来共 43例。腹膜法中腹腔镜手术(13例)已公认优于开腹手术[2]。脱细胞异体真皮(acellular dermal matrix,ADM,北京桀亚莱福生物技术有限公司生产)法(10例)是近年来开展的利用组织工程学技术进行阴道成形的方法。其余方法例数少,且近年来应用逐渐减少,暂不讨论。故将自体皮片法、腹腔镜腹膜法及 ADM法纳入本研究,对该三种术式的术中情况、术后住院时间以及随访情况等进行对比。自体皮片法、腹腔镜腹膜法及 ADM法术时年龄分别为 25.4±3.2、24.6±3.2及 23.9±2.6岁,三组比较差异无显著性(F=0.960,P=0.390);三组查体前庭陷窝深度 1～2cm者分别为 15例、7例及 5例,其余为盲端,三组比较差异无显著性(χ2=1.888,P=0.389)。

1.2 手术方法

1.2.1 自体皮片法(以阴沟皮片法为例) ①“一”形切开前庭黏膜,钝性分离膀胱尿道直肠间隙,形成1个长 10～12cm、宽可容 2指半～3指的洞穴。 ②以两侧阴股沟(大阴唇外侧与大腿内侧之间皱褶处)为长轴,各设计 1个取皮区(长 10.5～12cm,宽3.5～5cm),按设计线切开皮肤,剥取皮片至真皮层下,1号丝线直接拉拢间断缝合供皮区皮肤。4-0聚酯线将皮片连续缝合成一端为盲端的管状皮套,将皮套的真皮层朝外套入一事先制备好的模型上(两层避孕套内放入长 11～12cm的香烟引流条 8根左右,将口扎紧,模型直径约 3.5cm)。③将制备好的模具放入造好的人工阴道洞穴中,使皮套创面与造穴面紧贴。间断缝合阴道口与皮套边缘,留长线头,包扎固定阴道填充物。④术后第 6～7天取出软模具及拔出尿管,日后每日阴道冲洗、更换玻璃模具,至伤口愈合稳定,患者掌握更换模具方法后出院。

1.2.2 腹腔镜腹膜法 ①阴道造穴同前。②充分游离阴道隧道顶部的腹膜。经腹腔镜下推盆腔腹膜至前庭隧道口,可在游离的腹膜片上做横行的小切口使其呈筛孔状,易牵到阴道口,避免张力过大。③缝合成形：将隧道口前庭黏膜与腹膜连续缝合 1周,切开腹膜形成阴道外口。关闭盆底,创建阴道穹隆。④阴道内置模具制作方法同前。⑤术后处理同前。

1.2.3 ADM法 同自体皮片法(省去取皮步骤,用ADM代替自体皮片)。术中注意异体真皮粗糙面与阴道壁相贴附。

1.3 统计方法

采用 SPSS13.0软件。计量资料用 Homogeneity of variance test检验方差齐性,符合正态分布者用±s表示,采用 OneWay ANOVA单因素方差分析,两两比较采用 LSD;计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 不同手术方法的手术时间、术中出血及术后住院时间

见表2。手术时间 ADM法 ＜腹腔镜腹膜法 ＜自体皮片法(P均 =0.00)。术中出血 ADM法 ＜腹腔镜腹膜法和自体皮片法(P分别为 0.02、0.00),腹腔镜腹膜法与自体皮片法差异无显著性(P=0.65)。术后住院时间 ADM法和腹腔镜腹膜法 ＜自体皮片法(P均 =0.00),ADM法与腹腔镜腹膜法差异无显著性(P=0.46)。

表2 3组手术时间、术中出血及术后住院时间的比较(±s)

表2 3组手术时间、术中出血及术后住院时间的比较(±s)

组别 手术时间(min) 术中出血(ml) 术后住院时间(d)自体皮片法(n=43)① 122.1±28.8 91.3±43.8 35.3±13.9腹腔镜腹膜法(n=13)② 93.5±22.4 84.6±57.4 20.8±7.1 ADM法(n=10)③ 54.4±7.7 34.4±26.7 16.1±2.9 F,P值 27.12,0.00 5.14,0.01 11.108,0.00 P1-2值 0.00 0.65 0.00 P1-3值 0.00 0.00 0.00 P2-3值 0.00 0.02 0.46

2.2 不同手术方法的并发症情况

自体皮片法发生并发症 12例：1例皮瓣完全脱落,发生于术后第 11天,3天后因皮瓣坏死将其完全剪除,继续每日消毒后更换模具,42天后出院;2例皮瓣部分脱落,分别发生于术后第 12天及第 9天,前者阴道分泌物查大肠埃希氏菌(+),予复位后亦继续每日充分消毒后更换模具,分别于 26及35天后出院;术后病率 9例。腹腔镜腹膜法发生并发症 6例：1例于术后第 7天发现阴道顶端缝线松脱,行阴道残端成形术,以后常规每日更换模具后出院;术后病率 5例。ADM法发生并发症 1例,为术后病率。三组间并发症发生率及术后病率发生率差异均无显著性,见表3。

2.3 术后随访情况

ADM法至今为术后 2～19个月,(9.9±8.2)月,全部随访。查阅自体皮片法及腹腔镜腹膜法随访记录,取术后 2年内(包括 2年)末次记录,2组术后所选取平均随访时间分别为(7.8±6.6)月、(8.2±7.8)月,3组比较差异无显著性。具体情况见表4。ADM法术后复查均见阴道光滑柔软,弹性好,分泌物不多,无异味,1例见阴道有肉芽生长,无阴道局部愈合欠佳。术后阴道长度,阴道宽度≥3cm、阴道有肉芽、局部愈合欠佳患者的比例 3组差异均无显著性(P＞0.05)。

表3 3组并发症比较 %(n)

表4 3组术后随访情况

根据目前来院及电话随访情况,自体皮片法、腹腔镜腹膜法及 ADM法分别有 31、7、5例有性生活,分别有 26例 (83.9%)、5例 (71.4%)、4例(80.0%)感到满意,性兴奋可达高潮,患者无性交疼痛和其他不适感,均有不同程度的性欲要求和性快感。

3 讨论

3.1 16年手术概况

随着人们观念的转变、医学的发展及科技的进步,阴道成形术的术式也悄然发生着变化,其主要演变趋势为以腹腔镜代替开腹手术,以自体移植物代替异体移植物(羊膜、胎儿皮),以简单术式代替复杂术式[3],以使手术对患者的损伤降到最低程度。我院的情况也体现了这一特点。

先天性无阴道患者通常具有 46XX染色体核型,正常的内分泌和卵巢功能[4],常因无月经来潮就诊时才发现该病。文献报道,确诊时的平均年龄15～18岁[5]。本组均为无月经初潮,确诊年龄(21.0±2.3)岁,略大于文献报道,可能与一部分患者身处农村,就诊意识淡薄有关。

国外报道,约有 40%的先天性无阴道患者合并有泌尿系畸形[6],最常见的是孤立肾,位于正常的位置或异位于盆腔[7];30%～40%的患者合并有骨骼异常,脊柱侧凸最常见[8]。国内冯凤芝等[9]报道泌尿系畸形发生率 12.8%,肌肉及骨骼畸形发生率2.6%。本组泌尿系畸形发生率 12.5%(9/72),肌肉及骨骼畸形发生率 3.2%(3/95),与国内报道相近。另外,泌尿系畸形中,孤立肾所占比例最大,肌肉及骨骼畸形均为脊柱侧凸,与文献报道一致。阴道成形术前,除进行体格检查外,应常规通过 B超、CT、MRI等对患者的全身情况进行评估,尤其是泌尿系统超声、胸部 X线检查、超声心动图应作为常规的检查项目,以了解患者的综合情况,并除外其他系统畸形,特别是泌尿系统、骨骼(脊柱及四肢)、心血管系统等。手术中要注意保护孤立肾、盆腔异位肾和异常输尿管开口,以免误伤后导致严重后果。

3.2 先天性无阴道的治疗

阴道再造分为非手术和手术两类方法。近年来,临床上更倾向于首选非手术方法,若无效或失败,则再选用手术方法。阴道成形术的术式有很多种,常用的再造阴道内衬物有皮片、皮瓣、肠襻[10]、腹膜等自体组织以及羊膜、胎儿皮肤等异体组织,各有其优缺点。理想的阴道成形术是为患者再创造一个解剖和功能均接近正常的阴道,有足够的深度和宽度,不发生挛缩,不破坏外阴形态,对机体不造成大的损伤,不遗留显著瘢痕[11],但至今尚无一种方法完全达到上述标准。目前,人工阴道内衬物的选择也趋向于使新阴道的解剖结构和功能更加接近生理状态。

自体皮片法阴道成形术已有几十年历史,手术简单,损伤小,成功率高,并发症和感染率低,具有远期疗效好和外阴形态与正常女性无差别的特点[12]。Alessandrescu等[13]随访了 1943～1994年间 201例接受自体皮片手术患者的术后情况,手术成功率为83.6%,术后性生活满意率为 71.8%。本研究自体皮片法组性生活满意率为 83.9%(26/31)。但是自体组织作为人工阴道的移植物,术后供皮处大多会留有瘢痕,影响美观,而且人工阴道容易干燥、挛缩和狭窄;因此,近年来采用自体皮片法手术者减少。本研究中自体皮片法的手术时间及术后住院时间均是最长的(与其他两组相比 P均 =0.00),术中出血也是最多的(与 ADM组 P=0.00,与腹腔镜腹膜法P=0.65),并且有 3例术后出现皮瓣脱落,可见其应用有一定弊端。

ADM应用之前,国内外均有学者[9,13]认为对于需要行阴道再造手术治疗的患者,腹腔镜下腹膜代阴道是较好的选择。腹膜来源于自体,不会产生排异反应,且再生能力强,可以快速修复性生活导致的损伤,也不会产生瘢痕;此外,腹膜上没有脂肪,不会将脂肪组织带到阴道,使其发生狭窄;腹膜的分泌物也较少,无异味,更容易被患者接受。Giannesi等[14]报道腹腔镜腹膜阴道成形术后 28例的随访结果,其中 26例人工阴道长度为(7.2±1.5)cm,1例出现模具向腹内移位。并应用女性性功能指数量表(Female Sexual Function Index,FSFI)对其中的 25例进行评分,结果表明对性生活满意程度与正常女性无显著差异。但受盆底腹膜的完整性及弹性所限,此术式目前多应用于先天性无阴道患者,尚未能用于因其他需要而重建阴道的患者。腹膜法形成的阴道壁黏膜化时间较长,愈合时间较长,术后需佩带阴道模具时间较长[15],术后 1个月内及 1年后容易发生人工阴道狭窄和粘连[16]。本研究中,腹腔镜腹膜组手术时间及术后住院时间均显著短于自体皮片法组,较其有一定优势。腹腔镜腹膜组的并发症及术后病率发生率均高于其他两组(但 P＞0.05),可能与其创面相对较大有关。

近年来,ADM作为一种新兴创伤修复材料已被用于阴道成形术[17]。ADM材料是采用组织工程技术经脱细胞处理后,仅保留细胞外基质和相对完整的基底膜,作为一种天然生物材料支架,种属差异小,抗原性弱,具有良好的生物相容性和生物降解性。使用 ADM行阴道成形术,较其他术式省去制取再造阴道的内衬物的时间,可缩短手术时间及减少术中出血。本研究中 ADM组手术时间及术中出血均显著小于其他两组(P均 ＜0.05),术后住院时间显著少于自体皮片法(P=0.00)。另外,并发症及术后病率发生率低于其他两组;术后 2～19个月阴道长度及宽度≥3cm患者所占比例均大于其他 2组,再造阴道发生肉芽及局部愈合不良发生率均低于其他 2组。虽然这些差异尚无统计学意义,但可能与例数少有关,待以后积累更多病例再做分析。

3.3 脱细胞异体真皮的临床应用

ADM是最近几年兴起的一种真皮替代物,已有学者在烧伤整形、头颈外科、牙周病学及妇产科等多个学科领域进行实验研究。

ADM的基本结构是胶原网架,胶原分子的三股螺旋结构非常稳定,不为一般蛋白酶水解,但可为胶原酶水解,胶原的降解较慢,半衰期为数周至数年不等。在动物,静止的真皮结缔组织中没有胶原酶,但在创伤愈合过程中新形成的间叶组织中则具有胶原酶,通过胶原酶的作用,胶原降解、溶解,后被吸收;机体通过胶原合成和胶原降解吸收,对组织进行改造[18]。ADM通过创面内细胞起到一个引导真皮再生的模板作用[19]。所谓模板作用就是指宿主利用该组织进行有序的组织再生,而原先的组织被逐渐降解、吸收和更替。

朱兰等[20]采用瑞诺医用组织补片(脱细胞异体真皮)成功进行了 5例人工阴道成形术,术后随访 8周,人工阴道全长均已黏膜化,分泌物不多,无感染及排斥现象。杨蓉等[21]报道 4例同样手术,其中 2例术后 6个月阴道顶端出现挛缩,但已婚者(3例)性生活基本满意。Stany等[22]报道 3例分别因为外阴硬化苔藓阴道粘连、外阴鳞状细胞癌术后及先天性无阴道而利用 ADM行阴道成形术的病例,均成功地利用此项技术再造阴道,并指出因为不取自身组织,缩短了手术时间,降低了术后并发症发生率。Kuohung等[23]对 1例 33岁采用 Frank法治疗失败的MRKH综合征患者,用 ADM行阴道成形术。手术步骤简单,但术后由于患者惧痛未正确使用模具,阴道顶部出现狭窄。本研究中 10例手术均取得成功,到目前为止术后随访人工阴道长度及宽度均满意。

组织工程学的兴起及其在临床的成功应用,为阴道再造提供了一种全新的技术手段。在 ADM的制备过程中彻底去除了皮肤中的细胞成分,仅保留真皮中的细胞外基质蛋白和胶原,而细胞外基质蛋白和胶原已被证明无明显免疫原性[24]。因此,从理论上讲,ADM移植后不引起受体发生免疫排斥反应。应用 ADM行阴道成形术所用材料来源方便,避免了自体移植的损伤和其他异体材料准备的繁琐,手术方法简单,手术风险降低,在阴道成形术的应用中具有一定前景。但是 ADM材料比较昂贵,在临床应用中受到一定限制。增加合理、廉价的皮源和防范疾病传染是有待今后研究的课题。

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