陈泽波 来永庆 史本涛 丁 宇 倪梁朝 李贤新 杨尚琪 关志忱

(北京大学深圳医院泌尿外科,深圳 518036)

腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy,LA)在肾上腺外科领域的应用越来越广泛,目前已取代传统开放手术而成为治疗肾上腺小肿瘤的金标准[1]。我院于 2007年 8月～2010年12月采用侧入路经腹途径腹腔镜肾上腺切除术 45例,初步体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 45例,男 21例,女 24例。年龄 17～56岁,平均 42.3岁。左侧 27例,右侧 18例。 CT：45例肾上腺内均可见类圆形结节影,0.8～5.2cm,平均 2.8cm。均行血皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮及儿茶酚胺测定。术前根据高血压等临床症状,血、尿、生化检查,CT、MRI及 B超检查,诊断原发性醛固酮增多症 28例、皮质醇腺瘤 9例、嗜铬细胞瘤2例,无功能腺瘤 6例。

病例选择标准：肾上腺肿瘤 ＜6cm,CT显示肾上腺占位与周围组织界限清楚。既往无上腹部、肾脏及肾上腺疾病手术史,无严重心肺功能不全表现,无凝血功能障碍,无手术野局部皮肤感染。

1.2 方法

原发性醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱及降压处理;皮质醇增多症患者术前补充皮质激素,术中术后补充氢化可的松;肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前调整血压至正常或接近正常,术前 1～2周扩容准备。

全身麻醉,患侧向上全侧卧位,腹部垫高,头脚低位,牵张患侧腰部。取侧入路经腹途径,在肋下腹直肌外侧缘穿刺建立气腹,气腹压力 12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),置入 10mm trocar,腹腔镜直视观察,其余 2～3个 trocar(1个 10mm、2个 5mm)沿肋下排布,间隔 4～5cm分别置入,以不干扰操作为原则。左侧用 3个 trocar,右侧因需向上推开肝右叶用 4个 trocar。

切除左肾上腺：用电凝钩沿结肠脾曲 Toldt白线切开侧腹膜及脾结肠韧带,利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转,暴露出左肾上极前内侧面的肾筋膜直至肾门附近(图1、2)。牵起肾前筋膜,沿其下方无血管区继续向内侧游离,使整个肾上腺前方暴露于术野。从肾上腺的上缘开始游离,用钛夹处理来自膈下动脉的肾上腺上动脉;同样游离内侧缘,处理来自主动脉的肾上腺中动脉。在左肾上腺的下缘和左肾静脉间游离出肾上腺中央静脉(图3),在其肾静脉端以 2个钛夹钳闭、肾上腺端 1个钛夹钳闭后剪断。游离左肾上腺下缘,钛夹处理来自左肾动脉的肾上腺下动脉及可能会有的其他一些来自左肾动静脉的小血管。最后将外侧缘游离,切除整个肾上腺及其肿瘤(图4)。

图1 脾脏(箭头)及左肾上极

图2 切开侧腹膜及脾结肠韧带

图3 肾上腺中央静脉

图4 切除整个肾上腺(箭头)及其肿瘤后的肾上腺窝

切除右肾上腺：用电凝钩切开肝脏的三角韧带,用三叶钳将肝右叶向上轻柔推开,使整个肝右叶向上翻起,暴露出肝脏面。将十二指肠降部向内侧推移,显露下腔静脉。于右结肠旁沟切开侧腹膜,将升结肠向内侧游离,暴露出右肾表面的肾筋膜。打开肾筋膜和脂肪囊,显露右肾门,使整个肾上腺前方暴露于术野。沿下腔静脉向上游离可见到右肾上腺中央静脉,在右肾上腺中央静脉的下腔静脉端以 2个钛夹钳闭、肾上腺端 1个钛夹钳闭后剪断,并由此游离肾上腺的内侧缘。进入肾上腺的动脉多而细小,用钛夹先处理上方来自膈下动脉的分支,再向下切断肾上腺中动脉和来自肾动脉的肾上腺下动脉。游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起,切开肾上腺和右肾上极之间的肾筋膜和脂肪,游离肾上腺外侧缘脂肪,此处基本无血管,游离后即将整个肾上腺切除。

将切除的肾上腺及肿瘤装入标本袋中,扩大切口并取出。术后经穿刺孔置一条引流管于肾上腺窝内。

2 结果

1例右侧肾上腺无功能腺瘤(大小 3.7cm×4.6cm)因慢性胆囊炎右上腹粘连致解剖位置不清,大网膜出血(约 100 ml),中转开放手术,余均成功完成手术。手术时间 50～240 min,平均 80min。术中出血量 10～100ml,平均 40ml,均无输血。术后 10例应用止痛药。术后下床活动时间2～4 d。肠功能恢复时间 1～4 d。留置引流时间1～3 d。术后住院时间 5～8 d,平均 6.2 d。术后病理诊断：肾上腺皮质腺瘤 34例(其中 3例肾上腺多发皮质腺瘤),肾上腺皮质增生 9例,嗜铬细胞瘤 2例。切除标本(肾上腺及肿瘤)大小 1.8cm×3.9cm～5.1cm×6.8cm。42例随访 1～74个月,平均 21个月,术后无并发症发生,37例复查 B超,5例复查 CT,未发现肿瘤复发和转移。3例失访。

3 讨论

手术切除是治疗肾上腺肿瘤的常规。因肾上腺解剖位置深,周围比邻脏器较多,开放手术术野暴露较困难,创伤大,出血多。自 1992年 Gagner等报道腹腔镜肾上腺切除术(LA)以来,大量手术和随访报告表明 LA的治疗效果与开放手术相似,同时拥有传统开放手术所无法比拟的优势：微创、出血少、术后痛苦少、恢复快、并发症少、伤口美观。

LA是肾上腺外科治疗的标准术式[1,2]。手术适应证的选择：对于直径 ＜6cm的肾上腺良性肿瘤,多数泌尿外科医师认为基本可用腹腔镜手术完成[3]。肿瘤直径 ＞6cm,由于肿瘤表面血管丰富,粘连严重导致操作困难,渗血较多,影响视野和操作;肿瘤的恶性程度明显增高,切除时易出现肿瘤种植转移;手术后需要较大切口取出肿瘤,不宜行腹腔镜手术切除。本组 45例均严格选择手术适应证,术后无并发症发生。当然,随着手术操作的熟练和技术的改进,部分作者认肿瘤大小不应成为手术的禁忌,目前不少单位已突破直径在 6cm的限制,但亦应慎重,积极做好开放手术的准备。如 B超、CT均证实肿瘤包膜完整,周围无粘连,仍可考虑腹腔镜下手术,当证实有包膜不完整或局部有粘连时,应放弃腹腔镜手术,选择开放手术。

腹腔镜肾上腺切除术的手术方式一般以手术入路途径来分,包括仰卧位经腹腔(前入路经腹腔)、侧卧位经腹腔(侧入路经腹腔)、侧卧位经腰(侧入路腹膜后)、俯卧位经腰(后入路腹膜后)和经胸腔膈肌入路。临床上侧入路经腹腔途径和侧入路经腹膜后途径应用较多[3]。从文献报道情况来看,国内大多数医院采用侧入路经腹膜后途径(后腹腔镜)[4]。事实上,侧入路经腹腔途径和侧入路经腹膜后途径两种方式在手术治疗效果和并发症上无明显差异[5,6]。通过本组 45例腹腔镜肾上腺切除术的经验并结合文献,我们初步体会到侧入路经腹腔途径有其本身的特点：①视野开阔,操作空间大,暴露充分,解剖标志明确,肾上腺的血管清晰易辨,可以逐一处理,使手术更精细。②采用全侧卧位,可利用重力作用使脾、结肠等器官自然下移,便于手术显露;有少许渗血将向下流,不会积存在术野而干扰手术,尤其适用于体积较大的肿瘤或术前定位不准确的肿瘤(微腺瘤),如皮质增生型和多发肾上腺皮质小腺瘤型原发性醛固酮增多症。③对于肥胖患者,该入路避免了腹膜后途径过多的肾周脂肪游离,尤其对于右侧肾上腺,一般挑起肝脏就能见到肾上腺,手术入路更为直接。④缺点是可能污染腹腔,游离范围大;需游离腹腔内脏器(肝脏、脾脏、胰尾及结肠),有误伤的潜在可能性;曾行腹腔手术者可因腹腔粘连而难以暴露[7～9]。

随着病例的积累,LA也有复发的病例。Walz等[10]报道 325例腹腔镜良性肾上腺手术有 11例复发,占 3.4%。复发的原因之一可能是肾上腺皮质增生型或多发微腺瘤原发性醛固酮增多症只做了部分切除[3,10,11]。本组 45例中有 3例肾上腺多发皮质腺瘤,故将整个肾上腺及肿瘤切除,未发现肿瘤复发和转移。我们认为皮质增生型和多发肾上腺皮质小腺瘤型原发性醛固酮增多症而对侧肾上腺功能正常的患者,宜行患侧的肾上腺全切除术。

1 Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy：new gold standard.World JSurg,1999,23：389-396.

2 Guazzoni G,Cestari A,Mantorsi F,et al.Eight-year experience with transperitoneal laparoscopic adrenal surgery.JUrol,2001,166(3)：820-824.

3 丘少鹏.腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的现状.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(1)：3-5.

4 胡卫列,邓志雄,张利朝,等.后腹腔镜下肾上腺手术 180例报告.中国微创外科杂志,2007,7：952-926.

5 Rubinstein M,Gill IS,Aron M,et al.Prospective,random ized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.JU rol,2005,174(2)：442-445.

6 高振利,赵俊杰,孙德康,等.经腹腔与腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床比较.腹腔镜外科杂志,2009,13(8)：582-584.

7 张雪培,魏金星,张卫星,等.经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤 371例报告.癌症,2009,28(7)：730-733.

8 黄 健,许可慰,姚友生,等.经腹入路腹腔镜下肾上腺手术.医师进修杂志,2004,27(6)：18-20.

9 焦 伟,徐忠华,闫 磊,等.解剖性经侧腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术.腹腔镜外科杂志,2009,13(8)：585-587.

10 Walz IK,Peitgen K,Diesing D,et al.Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach：early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias.World JSurg,2004,28(12)：1323-1329.

11 陈 羽,丘少鹏,陈 炜,等.后腹腔镜肾上腺上腺手术后复发原因分析.中国内镜杂志,2007,13(4)：382-384.