朱娅娅 应千山 杨飞 浙江省台州医院

电子病历（简称EMR）也叫计算机化的病历系统或称基于计算机的病人记录，它是采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录，由一系列关于个人健康资料的数字化档案库（Repository）构成，它反映了病人的整个医疗过程，储存了病人全部的医疗信息[1]。2010年4月卫生部出台电子病历基本规范（试行），为电子病历的推行和应用奠定了有力的基础。随着纸质档案的不断增加，医院信息化建设的不断发展，档案的无纸化管理成为医院可持续发展的必然趋势。

电子病历的发展与应用

EMR并不是一个孤立的系统。初期的电子病历只是一种类似于Word文本的格式，替代手写纸质病历，但这仅仅是机打“电子病历”，无法实现信息共享。我国的电子病历发展大致经过三个阶段[2]：第一阶段数据库采用SQL Server,以传统的Word等文档编辑工具实现编辑。第二阶段数据库采用oracle。第三阶段是以XML技术为基础的HL7。XML是当前处理结构化文档信息的有力工具。扩展标记语言XML是一种简单的数据存储语言。近年来HL7组织推出的HL7V3和CDA标准都是基于XML技术的医疗行业标准，以方便数据交换和信息共享。

2003年，我院电子病历初具模型，以Word文本编辑的电子病历模版普遍的应用于临床，自此，一直被认为是“天书”的病程记录在一定程度上得到了解决。然而，这个时期的电子病历仅仅是处于机打病案和手写病案并存的阶段，机打病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印成纸质的病历[3]。……