邓泽锋 钟 睿

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是中国及东南亚地区常见的恶性肿瘤之一，病理类型几乎均为低分化鳞癌和未分化癌，其癌细胞95%以上分化不良，恶性程度高，具有强大的侵袭及转移力。在其早期即可见远处侵袭性改变，而远处转移中以骨转移多见，尤其是扁骨转移。而对于颈椎侵犯或颈椎转移的鼻咽癌患者报道极少，由于解剖部位复杂，毗邻脑干、脊髓等重要器官。治疗目的主要是缓解临床症状，延长患者生存时间，提高生活质量。收集我院2007年1月至2008年12月，收治的42例鼻咽癌颈椎破坏患者的临床资料，进行相关预后因素和疗效分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007年1月～2008年12月江西省肿瘤医院放三科收治的鼻咽癌患者，要求同时满足以下3个条件：①有明确的鼻咽癌病理诊断；②初次治疗的颈椎侵犯或颈椎转移患者；③初次治疗无其它骨转移或内脏转移患者。符合条件的患者42例，收集其临床资料,包括年龄、性别、ZPS评分、病理、S-S连线、TNM分期、入院治疗、治疗前影像分期、实验室指标、近期疗效及预后失败模式。

1.2 分组及治疗方法

首先结合MRI[1]、SPET-CT或CT加骨扫描等影像资料将病例分为两组，A组：与病灶相延续的颈椎破坏定位侵犯。B组：不与病灶连续的颈椎破坏定位转移。再按照2008年NCCN有关鼻咽癌的分期标准，对42例病例重新分期(其中2例失访，故予以剔除)，分为两组:①T4M0期颈椎侵犯的鼻咽癌18例；②M1期仅有颈椎转移的鼻咽癌22例。2组所占比率：T4M0颈椎侵犯的占45%；M1单纯颈椎转移的占55%。治疗方法：未治疗、单纯放疗、单纯化疗及放疗+化疗。放疗为常规放疗面颈联合野+下颈切线野，面颈联合野36 Gy后缩野避开脊髓达总量70 Gy/35次，个别加量达78 Gy/39次，20例患者放疗前、中或后配合1～6个疗程的化疗,以TP方案或同期小剂量DDP为主。

1.3 近期疗效及评价标准

治疗结束后第1、3个月复查MRI评价其近期疗效，随访日期从入院治疗开始，截止2008年12月30日，失访2例，随访率为95%。按观察终止计算，中位随访时间为19个月(3～38个月)，中位总生存时间为15个月，无进展生存期(PFS)为入院治疗时至第一次复发或转移的时间，总生存期(OS)为入院治疗日至患者死亡或随访截止日期。

疗效：评价根据RECIST评价标准，CR为完全缓解，是指全部肿瘤病灶完全消失，并维持4周；PR为部分缓解，肿瘤病灶缩小30%以上，并维持4周；SD为稳定，非PR/PD。PD为进展，肿瘤病灶增大20%，增大前非CR/PR/SD。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 14.0统计软件包进行统计学处理。临床无进展生存期及总生存率采用 Kaplan-Meier法计算,并采用Log-rank法检验生存差异性，单因素分析各自临床特点的相关性采用Log-rank中显著性检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的临床特点比较

T4M0期鼻咽癌中颈椎侵犯的18例，中位年龄为55岁,M1期鼻咽癌中仅有颈椎转移的22例中位年龄为53岁，鼻咽癌中颈椎转移的M1患者与颈椎侵犯T4M0患者，在性别、年龄、病理、AKP及治疗方案方面比较均无统计学意义，其他临床特征比较见表1。

2.2 各组患者的生存分析

统计结果显示，18例T4M0期鼻咽癌颈椎侵犯的患者中CR 7例，PR 9例，PD 2例，临床缓解率(CR+PR)为88.8%；22例M1期仅有鼻咽癌颈椎转移的患者中，PR 20例，PD 2例(为无任何治疗者)，临床缓解率为90.9%。采用生存期Kaplan-Meier法分析结果显示：鼻咽癌颈椎侵犯与颈椎转移2年OS总生存率分别为57.1%和36.4%(P=0.173)，见图1； PFS无疾病进展生存率分别为42.9%和27.3%(P=0.361)，见图2。

图1 鼻咽癌颈椎侵犯与颈椎转移者2年总生存率(OS)

图2 鼻咽癌颈椎侵犯与颈椎转移者无疾病进展生存率(PFS)

表1 40例鼻咽癌颈椎破坏患者的临床病理特征单因素分析

临床病理特征例数T4期M1期2年OS(%)T4期M1期P值T4期M1期年龄(岁) ≤60131461.528.60.330.376 >605840.050.0性别 男111672.733.30.0660.378 女7628.666.7ZPS评分 <2132046.240.00.1770.002 ≥25280.00治疗方式 未治疗32000.0410.755 放疗5840.050.0 化疗0000 放疗+化疗101280.033.3T分期 T10200无0.089 T204050.0 T306033.3 T4181057.140.0N分期 N106033.3无0.101 N2181257.150.0 N30400病理类型 低分化鳞癌182238.950.7无无SS线病灶位置 SS线前020040.0无0.156 SS线后18257.10AKP ≤7013861.550.00.3300.336 >7051440.028.6HBG ≤11022000.1220.039 >110162062.540.0PLT ≤2000200无0.039 >200182257.140.0 EBV(拷贝) ≤500220100.00.000.122 >500162062.530.0近期疗效 CR70100.000.0020.612 PR92025.040.0 SD0000 PD2200失败模式 无复发86100.0100.00.0000.000 局部复发20100.00 远处转移816012.5

T4为鼻咽癌颈椎侵犯，无远处转移；M1为鼻咽癌单纯颈椎转移，无远处转移；SS线为茎突间联系

2.3 单因素分析结果

在单因素年龄、性别、ZPS评分、病理、S-S连线、TNM分期、入院治疗、治疗前影像分期、化验指标、疗效及预后失败模式分析中，对于T4M0期颈椎侵犯的鼻咽癌患者，治疗方式、近期疗效、EBV病毒数量、失败模式是其独立预后因素。对于M1期仅有颈椎转移鼻咽癌患者，HBG、PLT、ZPS评分及失败模式是其独立预后因素。

3 讨论

鼻咽癌的远处转移是患者死亡的主要原因，骨骼是最常见的转移部位，骨转移占远处转移的87.3%[2]。了解鼻咽癌颈椎转移及侵犯的临床特点，对缓解临床症状，改善患者的生存质量，延长生命有重要的临床价值。在本组研究中虽然2年OS总生存率分别为57.1%和36.4%，PFS无疾病进展生存率42.9%、27.3%。结果有差异但无统计学意义，可能与病例数少有关或者颈椎侵犯中有部分是转移有关，故单纯应用MRI判断颈椎转移和侵犯的可行性还需大样本的研究证实。但总的近期疗效明显，在18例鼻咽癌T4M0期中，临床缓解率(CR+PR)达88.8%，在22例M1期中，临床缓解率达90.9%。2年OS和 PFS的平均中位生存期分别为19.1和16.6个月,故高姑息性治疗也有积极意义。临床中主要是头痛、涕血、颈部包块等症状，未有肢体麻木及瘫痪等脊髓压迫症状，可能跟破坏程度不大及颈脊髓腔较大有关。本组患者均为低分化鳞癌，在单因素分析中，分别对年龄、性别、ZPS评分、病理、S-S连线、TNM分期、入院治疗、治疗前影像分期、化验指标、疗效及预后失败模式分析，T4M0期颈椎有侵犯的鼻咽癌中，治疗方式、近期疗效、EBV病毒数量、失败模式可能是患者的独立预后因素。M1期仅有颈椎转移的鼻咽癌中，化验指标中的HBG、PLT、ZPS评分及失败模式可能是患者的独立预后因素。在其治疗的方法上，同期放化疗与单纯放疗相比在T4M0期颈椎有侵犯的鼻咽癌中，对提高2年总生存率有统计学意义，与殷蔚伯等[3]提到的鼻咽癌前瞻性的同步放化疗研究一致，本研究在M1期单纯颈椎转移的鼻咽癌中对其无统计学意义，可能跟随访时间短有关，但远处转移是其两者的主要失败模式，故两者都应该加强化疗。

应用NCCN的2008鼻咽癌新分期，首先根据MRI进行鼻咽癌的分期，鼻咽癌T4分期中颈椎侵犯100%合并其他T4与本研究具有一致性[4]。骨扫描的价值在颈椎转移中未有明显价值，本研究中未有1例通过其确诊，可能其病灶前有甲状腺和鼻咽病灶显影而重叠，从而无法辨别颈椎转移灶。国外在鼻咽癌颈椎侵犯和转移的研究中极少资料涉及，没有有效资料进行对比，其主要在鼻咽癌转移的分子生物学上涉及较多，如量化分析EBV抗体和EBV DNA发现其对鼻咽癌的检测、监测及预后均有重要意义[5]。本研究中EBV病毒数量在颈椎有破坏的鼻咽癌T4M0中是独立预后因素与其相一致，但对鼻咽癌单纯颈椎转移中无预测及检测意义可能跟病例数少有关。

肿瘤骨转移多为静脉丛为主要转移途径，节段动脉主干自椎体两侧向椎体发出2种短支：①周围支，从椎体前方进人，并构成椎体两侧纵行吻合链和椎体前横行吻合链；② 中央支，从椎体后方进人椎体。在最初阶段，首先转移至椎体中而罕见单独累及椎弓根及其附件者[6]。本研究的颈椎转移瘤均位于椎体中而无单独累及椎弓根及其附件者与其报道的一致，且本研究鼻咽癌颈椎侵犯的均从寰枢椎体侧缘开始的，主要为椎弓根及其附件破坏。故利用解剖学原理辨别侵犯与转移也是1种可行方式，在鼻咽癌放射治疗的失败模式易俊林等[7]研究显示，远地转移为鼻咽癌放射治疗失败的主要原因之一,本研究中治疗后有61%的患者发生远处转移，其中合并肝转移生存期最短与其研究结果一致。任骅等[8]的研究鼻咽癌骨转移的发生及预后因素分析AKP>70为影响骨转移增加的独立因素。而本研究发现无相关性，可能是本研究中骨转移的数目较少有关。

总之，本研究结果显示：①鼻咽癌中颈椎破坏属于不同分期(T4M0、M1)的2年OS总生存率及PFS无疾病进展生存率无显著性差异，但临床治疗近期疗效均好；②T4M0期颈椎有侵犯的鼻咽癌者，治疗方式、近期疗效、EBV病毒数量、失败模式可能是其独立预后因素。M1期仅有颈椎转移的鼻咽癌者，HBG、PLT、ZPS评分及失败模式可能是其独立预后因素。③有些因素对比不能得出结果可能与病例数少有关，还需大样本的研究证实及进一步研究。

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