吴俊东 黄文河 庄业忠 王伟峰 陈 明 张国君

我们自2008年1月起开始，对1组行乳腺癌改良根治术患者在常规腋窝负压引流和切口加压包扎的基础上，采用术中腋窝淋巴管结扎联合创面喷洒医用胶的方法；进一步减少术后皮下积液的发生，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2010年8月，我科收治的经病理检查确诊的并接受乳腺癌改良根治术(Auchincolss术式)的患者共184例，均为女性，年龄27～82岁，中位年龄48岁，其中实验组84例，对照组100例；两组临床病理学特征见表1。

1.2 手术方法

所有患者均由同一团队医师实施乳腺癌改良根治术(Auchincloss术式)，采用电刀游离皮瓣及锐性清扫腋窝LevelⅠ、Ⅱ淋巴结，若LevelⅡ淋巴结有肿大，则清扫到LevelⅢ淋巴结；对照组术后腋窝下方、背阔肌前缘处放置乳胶管1根，持续负压引流，腋窝及切口胸带加压包扎；观察组采用相同方法清扫腋窝后，沿腋静脉下缘及肩胛下血管下缘钳夹并用丝线结扎所有可见的条索状淋巴管，创面彻底止血、冲洗干净后，将白云医用胶4 ml(a-氰基丙烯酯快速医用胶，广州白云医用胶有限公司生产)喷洒于腋窝、胸骨旁及肋弓上创面上，并将皮瓣与腋窝及胸壁压紧；腋窝负压引流及切口加压包扎方法同对照组。

1.3 观察指标和标准

记录两组术后每天的引流量直至拔管；引流管拔除指征： 24 h引流量≤10 ml，并排除引流管堵塞，记录引流天数。皮下积液判断标准：触及皮下有明显波动感，穿刺抽吸出液体量≥5 ml[1]。切口感染和皮瓣坏死判断标准[2]：切口明显红肿渗出，需要使用抗菌素；皮瓣边缘血供差可见变黑判断为坏死，记录皮下积液、切口感染和皮瓣坏死的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher's 精确概率检验；均数比较采用t检验，P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组在年龄、体重、体重指数、腋窝淋巴结转移数、肿瘤大小、病理分期和新辅助化疗方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

实验组术后第1、2、3天的引流量，较对照组均明显减少(P<0.01)；实验组引流天数也较对照组明显缩短(P<0.01)，皮下积液实验组5例(6.0%)，明显少于对照组(15例，15%)(P=0.03)；而切口感染和皮瓣坏死实验组分别为4例(4.8%)和2例(2.4%)，与对照组[8例(8.0%)和5例(5.0%)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者临床病理特征比较(例，%)

3 讨论

乳腺癌改良根治术仍是目前外科治疗最常用的术式，由于手术范围及创伤大，造成渗血、渗液增多，术后容易发生皮下积液，其发生率为5.7%～16.2%，甚至高达81%[3]；临床上影响皮下积液的危险因素十分广泛，如年龄、肥胖、糖尿病、体重指数、肿瘤大小，腋窝转移淋巴结数量、手术范围、电刀的使用、外包扎不当等均与术后皮下积液发生率增加明显相关[4]。本研究均为乳腺癌改良根治术患者，且在年龄、体重指数、腋窝淋巴结清扫数目及肿瘤大小和分期等影响皮下积液的危险因素，实验组和对照组差异均无统计学意义，故认为两组均衡具有可比性。

表2 两组引流量和并发症发生情况(例,%)

注：#为Fisher′s精确检验法

尽管乳腺癌术后皮下积液十分常见，但其形成的确切原因及病理生理过程并不十分明了[5]，McCaul等[5]对18例乳腺癌患者术后第3和第4天的引流液进行血常规和生化分析发现引流液与炎症渗出相似，认为引流液及皮下积液是创伤修复时炎症渗出的结果；而Tadych等[6]分析了2例皮下积液后显示:皮下积液是淋巴液，而不是渗出液，迄今认为乳腺癌术后早期引流液的来源以渗出液为主，之后引流液以淋巴漏为主。手术创伤及腋窝淋巴结清扫时损伤小血管、淋巴管，尤其是上肢经过腋窝引流至上腔静脉的淋巴管断端产生的淋巴渗漏常是导致皮下积液的原因；因此减少组织渗出和淋巴漏，就能减少引流液的量和引流时间，目前多采用腋窝持续负压引流联合切口加压包扎等措施减少皮下积液、积血,促进切口愈合,实践证明这些措施并不能彻底有效地减少皮下积液的发生,其原因在于手术创面依然存在组织渗出和淋巴渗漏的可能,过度的加压又将影响皮缘的血供,导致皮缘坏死[7]。本研究通过沿腋静脉下缘及肩胛下血管下缘钳夹并用丝线结扎所有可见的条索状淋巴管，企图减少淋巴漏、减少引流量并缩短拔管时间，取得了显著的效果：实验组术后第1、2、3天的引流量均明显少于对照组；引流时间实验组为(9.2±5.2)天，也较对照组[(13.8±6.7)天]明显缩短，皮下积液发生率实验组明显低于对照组；结果与文献采用术中结扎淋管联合缝合死腔技术明显减少乳腺癌术后头3天引流量和引流时间相一致[2]，尽管如此，由于淋巴管细小，淋巴液无色透明，术中用肉眼难以对其全部结扎，另外在胸骨旁存在乳腺内侧淋巴管，在乳腺下半部淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛吻合，这些淋巴管损伤同样造成创面淋巴渗漏，临床证实胸骨旁及肋弓上也是皮下积液好发的部位[8]。

近年来，采用腋窝及创面喷洒纤维蛋白胶的方法来减少引流量和皮下积液发生取得了一定效果，蛋白胶能快速有效控制术后渗血、渗液；而医用胶为α-氰基丙烯酸正辛酯，属于人工合成的医用生物有机材料，其作用与纤维蛋白胶一样具有止血、封闭创面，黏合伤口、消灭死腔，且为非血液制品，克服了纤维蛋白胶存在感染医源性传播疾病机会的缺点[9]。但其作用仍存在争议，有文献报道蛋白胶对预防皮下积液无效果，甚至有使引流量增加的不良影响[8，10],但这些研究并未排除单纯全乳房切除及乳腺区段切除而未行腋窝清扫患者[11]，研究显示对于行腋窝淋巴结Ⅱ、Ⅲ水平清扫时使用纤维蛋白胶能明显减少皮下积液的发生，而对于Ⅰ水平清扫或保腋窝的乳腺癌手术，有无使用纤维蛋白胶对皮下积液影响差异无统计学意义[11]，因此认为纤维蛋白胶对高水平腋窝淋巴结清扫在减少积液获益[11]。而本组患者腋窝淋巴结清扫均达Ⅱ或Ⅲ水平，通过在结扎淋巴管的基础上使用医用胶喷洒腋窝和创面确能降低腋窝引流液和皮下积液的发生率。实验组术后头3天的引流量均明显少于对照组；皮下积液发生率仅为6.0%明显低于对照组15%，也较其他文献报道的低[3,10,11]，可能与医用胶在较早期减少渗血和炎症渗出，并封闭微小淋巴管断端有关，研究显示术后前3天的引流量增加与皮下积液的发生率密切相关[4,12]。而实验组术后切口感染和皮瓣坏死的发生率并没有比对照组增高。

综上所述，术后腋窝负压引流并切口加压包扎是乳腺癌改良根治术后缩短引流时间和减少皮下积液的常用措施，在此基础上通过采用术中结扎淋巴管断端同时联合使用医用胶对腋窝及创面进行喷洒，可以有效的地减少术后炎症渗出和淋巴漏增多所导致的皮下积液，最终达到加速切口皮瓣的愈合，减少甚至避免皮

下积液的发生，且不增加其他副损伤，可以在临床推广使用。

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