徐磊 蔡永亮 王艳昕 侯志峰 许珍晶 徐明安 马守亮

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，临床上主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、肾功能损害及角膜 Kayser－Fleischer(K－F)环形成等［1］。肝型HLD则以持续性血清转氨酶增高、急性或慢性肝炎、肝硬化或暴发性肝功能衰竭等肝病症状为主要临床表现［2］。目前治疗HLD的药物主要为重金属络合剂，首选药物为青霉胺(penicillamine，PCA)，其将铜络合后从尿液排出以减少铜在体内蓄积。硫普罗宁(tio－pronin，TPO)是一种新型的含巯基甘氨酸类药物，其化学名为N－(2－巯基丙酰基)甘氨酸，除具有改善肝功能的作用外，又具有络合重金属的作用［3］。本实验运用PCA联合TPO治疗肝型HLD，并观察其临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2008年1月至2010年8月入住我科年龄大于12岁的肝型HLD患者33例，诊断标准参考肝豆状核变性的诊断和治疗指南［2］，入选病例均符合指南诊断标准且排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝病。所有病例在入科前未接受正规驱铜治疗，排除青霉胺或硫普罗宁过敏者。33例患者按不平衡指数最小分配原则随机分为对照组和治疗组。对照组16例，其中男10例，女6例，年龄12岁至26岁，平均(17.1±4.5)岁。病程1个月至36个月，平均(10.9±9.5)个月。治疗组17例，男9例，女8例，年龄12岁至24岁，平均(16.4±3.4)岁。病程1个月至30个月，平均(12.2±7.8)个月。

1.2方法两组予以低铜饮食和锌剂(150 mg/d)口服，在此基础上对照组给予PCA(上海医药集团有限公司信谊制药总厂生产，国药准字:H31022286)250 mg口服，每日3次;治疗组给予PCA 250 mg口服，每日3次，同时加TPO(河南省新谊药业股份有限公司，国药准字:H41020799)200 mg口服，每日3次。疗程均为12周。于用药前1 d和治疗结束后1 d检测24 h尿铜(urinary copper，u－Cu)、血清铜(plasma copper，p－Cu)和铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CER)水平，估算游离铜(nonceruloplasmin plasma copper，nCER－Cu)水平，检测天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)以及白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelets count，BPC)水平，观察有无不良反应。nCER－Cu水平(μg/dL)数值上 =p－Cu(μg/dL)－ CER(mg/dL)×3［4］。正常范围为 10 ～15 μg/dL［5］。计算 Dhawan et al［6］指数评估肝功能损害严重程度和预后。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0对资料进行分析，对各组数据先采用Kolmogorov－Smirnov检验法进行正态性检验，若符合正态性分布，则进行独立样本t检验，数据以±s形式表示;若不符合正态分布，则进行Mann－Whitney检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者的年龄、性别、病程及肝功能损害情况均无统计学差异(P＞0.05)，基线资料具有可比性(表1)。

2.2 治疗前后u-Cu和nCER-Cu水平 两组u－Cu水平均较治疗前显著升高(P＜0.01)，与对照组比较，治疗组升高更为显著(P＜0.05);两组nCER－Cu水平较治疗前显著降低(P＜0.05)，与对照组比较，治疗组降低更为显著(P＜0.05)(表2)。

2.3 治疗前后肝功能、血常规和Dhawan指数 治疗组AST和TBIL水平较治疗前及对照组显著下降(P＜0.01)，而对照组无显著变化(P＞0.05)，两组治疗后WBC、BPC、ALB和INR水平较治疗前及组间比较均无统计学差异(P＞0.05)。治疗组Dhawan指数较治疗前显著改善(P＜0.01)，与对照组无统计学差异(P＞0.05)，而对照组较治疗前无显著变化(P＞0.05)(表3)。

2.4 不良反应 对照组1例和治疗组2例患者随访中拒绝继续参加实验。共30例患者完成为期12周的治疗。30例患者中有8例(26.7%)出现不同程度的不良反应，如白细胞和血小板减少(对照组2例、治疗组1例)、胃肠道反应(对照组2例、治疗组3例)、皮疹(两组均为2例)。不良反应均在短暂停药或对症治疗后缓解。

3 讨论

表1 基线资料

表2 治疗前后u-Cu与nCER-Cu水平

HLD是少数几种可以治疗的常染色体隐性遗传性疾病之一［7］。目前治疗HLD的药物有两大类，一类为络合剂，能强力促进铜离子排出，另一类为是阻止肠道对外源性铜的吸收。络合剂中PCA疗效肯定、药源充足、价格低廉、使用方便，目前在我国仍作为治疗HLD的主要药物［2］。TPO是一种与PCA性质相似的含巯基药物，能通过提供巯基络合重金属，能防止四氯化碳、乙硫氨酸、对乙酰氨基酚等造成的肝脏损害，还可以通过巯基与自由基的可逆结合，清除自由基［8－9］。我们既往运用PCA联合TPO治疗铜负荷大鼠，能够明显提高驱铜效果以及改善肝功能［10］。本研究中两者联合治疗肝型HLD患者，同样疗效满意。

表3 两组患者治疗前后肝功能、血常规和Dhawan指数比较(±s)

表3 两组患者治疗前后肝功能、血常规和Dhawan指数比较(±s)

Dhawan index对照组 治疗前 16 2.12±0.95 110.6±39.3 3.69±0.75 1.37±0.36组别 n TBIL(mg/dL)AST(U/L)ALB(g/dL)INR WBC(109/L)BPC(109/L)4.7±1.7 171.4±71.4 2.8±1.9治疗后 15 1.71±0.53 88.5±25.8 3.77±0.57 1.27±0.27 4.6±1.4 155.6±54.6 2.0±1.2治疗组 治疗前 17 2.17±1.09 119±41.0 3.77±0.64 1.35±0.38 4.3±1.9 144.4±65.0 2.9±1.5治疗后 15 1.28±0.35 52.9±19.6 3.85±0.55 1.26±0.23 4.5±1.6 135.8±50.6 1.5±0.9

24 h尿铜是HLD驱铜疗效评判的客观指标，能够反映循环中未与铜蓝蛋白结合的铜水平［7］。在本实验中，对照组和治疗组都表现出良好的驱铜效果，24 h尿铜水平均显著高于治疗前(P＜0.05)，但是治疗组表现出更佳的疗效(P＜0.05)，表明PCA和TPO具有协同驱铜作用，要优于单用PCA。游离铜水平反映可自由沉积于组织的铜水平，主要反映铜毒性，游离铜很难测量，但是可以通过血清铜和铜蓝蛋白水平估算，其正常范围为10～15 μg/dL［7］。在本实验中，两组游离铜水平均较治疗前均有显著下降(P＜0.05)，但是治疗组的游离铜水平降低更显著、更接近正常范围(P＜0.05)，说明在相同的疗程内PCA和TPO联用能更好地降低游离铜水平，更有效地降低游离铜的毒性。

另外，本实验中治疗组AST和TBIL水平较治疗前显著下降(P＜0.05)，明显优于对照组(P＜0.05)。TPO具有明确的改善肝功能作用［11］。对照组的AST和TBIL水平与治疗前比较无统计学差异(P＞0.05)，但是水平也有下降，说明驱铜时减少肝铜负荷能够协助改善肝功能。既往文献表明［12－13］，单用青霉胺治疗HLD，其肝功能全面改善需要数年的时间，本实验随访未达到如此长的时间。我们认为肝型的HLD患者在驱铜的同时，还需要正规持续的保肝治疗，可加速肝功能的改善。在本实验中，两组均未能明显改善HLD患者WBC和BPC水平。HLD患者部分合并脾脏大、脾功能亢进，引起WBC和BPC水平下降，临床上多采取脾切除术来改善过低的WBC和BPC水平，而药物治疗效果微乎其微。本实验中两组患者的ALB和INR水平无显著变化。治疗组Dhawan指数较治疗前显著改善(P＜0.05)，对照组Dhawan指数较治疗前比较虽然无统计学差异(P=0.159)，但是指数还是有所下降。无论是对照组还是治疗组，患者的肝功能均未见到进一步恶化的趋势。

本实验证实，PCA联合TPO比单独运用PCA疗效更佳，具有良好的驱铜和改善肝功能效果。本实验还表明二者联合用药是安全的，较单用青霉胺相比未见毒副反应风险的增加。此外，本实验中需进一步扩大样本量及延长观察时间，我们将在以后的实验中进一步完善。

［1］Ala A，Walker AP，Ashkan K，et al.Wilson's disease［J］.Lancet，2007，369(9559):397 － 408.

［2］中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华医学会神经病学分神经遗传病学组.肝豆状核变性的诊断和治疗指南［J］.中华神经科杂志，2008，41(8):566－569.

［3］Dahl JA，Maddux BL，Hutchison JE.Toward Greener Nanosynthesis［J］.Chem Rev，2007，107(6):2228 － 2269.

［4］Brewer GJ，Askari F，Lorincz MT，et al.Treatment of Wilson disease with ammonium tetrathiomolybdate:IV.Comparison of tetrathiomolybdate and trientine in a double－blind study of treatment of the neurologic presentation of Wilson disease［J］.Arch Neurol，2006，63(4):521 －527.

［5］Pfeiffer RF.Wilson’s Disease［J］.Semin Neurol，2007，27(2):123－132.

［6］Dhawan A，Taylor RM，Cheeseman P，et al.Wilson's disease in children:37－year experience and revised King's score for liver transplantation［J］.Liver Transpl，2005，11(4):441 － 448.

［7］Roberts EA，Schilsky ML.Diagnosis and Treatment of Wilson Disease:An Update［J］.Hepatology，2008，47(6):2089 －2111.

［8］Garcia MS，Sanchez－Pedreño C，Albero MI，et al.Determination of penicillamine or tiopronin in pharmaceutical preparations by flow injection analysis［J］.J Pharm Biomed Anal，1993，11(8):633 －638.

［9］Domingo JL.Prevention by chelating agents of metal－induced developmental toxicity［J］.Reprod Toxicol，1995，9(2):105 － 113.

［10］徐磊，蔡永亮，徐志树，等.凯西莱联合青霉胺治疗肝豆状核变性模型鼠的研究［J］.临床神经病学杂志，2007，20(6):450－452.

［11］付玉军，田恩照，吴某来，等.硫普罗宁注射液干预大鼠肝星状细胞致肝纤维化形成作用的研究［J］.中国医师杂志.2007，9(7):901－903.

［12］Shiono Y，Wakusawa S，Hayashi H，et al.Iron accumulation in the liver of male patients with Wilson’s disease［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(11):3147 －3151.

［13］Grand RJ，Vawter GF.Juvenile Wilson disease:histologic and functional studies during penicillamine therapy［J］.J Pediatr，1975，87(6 Pt 2):1161 －1170.