赖鸿 陈恬 丁卫江

脂质沉积性肌病(lipid storage myopathies，LSM)是肌细胞内脂肪酸代谢障碍使脂质蓄积所致的一组代谢性肌病，其主要临床表现为肌无力和运动不耐受［1］。横纹肌溶解(rhabdomyolysis，RM)是指由于肌纤维细胞膜的破坏，肌纤维溶解，肌细胞的成分进入血液和尿液［2］。近年来国内确诊的LSM病例数逐年增加［3］，但合并RM者目前尚未见报道，我院最近确诊1例，现对其临床及病理学资料分析如下。

1 资料

图1 大量筛状空泡纤维，并见大量肌纤维坏死(HE染色200×)

图2 大量肌纤维内脂滴显著增加(ORO染色200×)

患者男，30岁，汉族。约两年前开始无明显诱因出现运动不能耐受，做一般家务持续30 min左右即感疲劳，曾诊断“抑郁症”给予抗抑郁药(具体不详)治疗2周，无明显疗效。患者本次因“上腹痛胀、反复呕吐咖啡色液体半天”于2010年3月8日入南昌市第二医院普外科住院，诊断“上消化道出血”，经抑制胃酸分泌及对症治疗1～2 d后症状缓解，但1周后无明显诱因出现双下肢肌痛和无力，进行性加重，蹲起、上楼及行走困难，并渐波及双上肢及颈部，双上肢平举费力，不能持物，抬头困难，咀嚼及吞咽困难，并出现一过性棕色尿。患者既往有“十二指肠球部溃疡”，多次因上消化道出血住院治疗。家族中无类似疾病史。体格检查:体温:36.6℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压:110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。神志清晰，两眼球运动自如，双侧眼轮匝肌、咬肌、颈肌肌力Ⅳ级，咳嗽声弱，进食有时呛咳，悬雍垂居中，两侧软腭运动可，四肢近端肌力Ⅱ级，远端Ⅳ级;四肢肌肉轻－中度肌萎缩，肌张力下降，腱反射减弱，病理反射未引出，深浅感觉正常，脑膜刺激征(－)。实验室检查:血常规:白细胞14.8×109/L(正常值4～10×109/L)，中性粒细胞0.765(0.50～0.70)，淋巴细胞0.117(0.20～0.40)，其余在正常范围。肝功能、肾功能均大致正常。血电解质:K+3.11mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L)、Na+140.25 mmol/L(136 ～ 145 mmol/L)、Cl－93.37mmol/L(95～108mmol/L)、Ca2+2.5 mmol/L(2.1～2.9 mmol/L)。3月17日肌酶谱:CK 14927 U/L(正常值24～192 U/L)，GOT 1958 U/L(0～40 U/L)，LDH 4002 U/L(15～220 U/L)，α-HBDH 9567 U/L(72 ～182 U/L)，CK-MB 225 U/L(0 ～25 U/L)。24 h尿量1500 mL(正常值1000～2000 mL)，尿常规正常。心电图:窦性心动过速。3月22日肌电图示:肌源性损害。3月23日行右肱二头肌活检，HE染色示肌纤维大小基本一致，可见大量筛状空泡肌纤维及坏死肌纤维，未见肌分裂、核内移及肌核增多，肌内衣轻度增加，未见灶性炎性细胞浸润，小血管结构未见异常(图1);ORO染色肌纤维内见大量脂滴(图2);改良Gomri(MGT)染色未见典型不整红边纤维;过碘酸－希夫(PAS)染色见空泡纤维糖原轻度增多;还原型辅酶Ⅰ四氮还原酶(NADH-TR)染色示空泡纤维以Ⅰ型为主。根据患者的临床表现、CK水平、肌电图和肌肉病理检查结果，确诊为LSM合并RM。给予糖皮质激素及左旋肉碱治疗，辅以维生素B2、辅酶Q10、三磷酸腺苷二钠片口服。治疗1周后患者肌痛及肌无力症状迅速改善。2周后复查CK 79 U/L，GOT 35 U/L，LDH 602 U/L，α-HBDH 628 U/L，CKMB 22 U/L。随访至第3个月，患者四肢近端肌力恢复至Ⅳ－级，远端肌力Ⅴ－级;随访至第6个月，患者基本恢复，四肢近端肌力Ⅴ－级，远端肌力Ⅴ级。

2 讨论

LSM是一组脂肪代谢性肌病的总称。自从1973年首例被描述以来，现在至少有14种不同的有关线粒体游离脂肪酸代谢的基因缺陷被认识，其中大部分以骨骼肌受累为主［4］。LSM主要临床类型包括①肉碱缺陷病:分为原发性和继发性;②肉碱转运缺陷:分为肉碱棕榈酰转移酶Ⅰ(CPT-Ⅰ)缺陷病、CPT-Ⅱ缺陷病和肉碱－脂酰肉碱转位酶缺陷病;③脱氢酶缺陷:包括不同长度脂肪酸β-氧化障碍;④功能酶缺陷:包括长链脂酰3-羟脂酸-CoA脱氢酶缺陷病和β-氧化通路的线粒体三功能酶缺陷病;⑤其他:包括三脂酰甘油累积病伴长链脂肪酸氧化障碍和电子传递黄素蛋白、辅酶Q10缺陷病等［5］。国内目前已有大量LSM病例报道，主要临床表现为肌无力、运动不耐受，CK多数轻－中度升高，肌电图正常或呈肌源性损害，对糖皮质激素和左旋肉碱治疗敏感。LSM易误诊为多发性肌炎，也有误诊为心肌炎、肝炎者，本例误诊为抑郁症属少见。由于无分子生物学证据，国内报道的LSM具体病因一直不明，一般认为是肉碱缺乏。近期有文献报道中国人核黄素反应性LSM多是由ETFDH基因突变所致［6］。本例患者治疗同时合用了糖皮质激素、左旋肉碱及维生素B2等，并且未行基因检测，所以具体病因也不能明确。

RM的病因分创伤性和非创伤性两大类。非创伤性病因包括剧烈运动、肌肉缺血缺氧、感染、体温变化、代谢和电解质紊乱、药物和毒物，以及肌肉遗传性代谢缺陷病等［2］。RM的发生机制包括肌细胞膜的直接损伤(如外伤)和肌浆内ATP耗竭导致肌细胞内钙离子浓度升高两种［7－8］。肌细胞内钙离子由一系列的通道和泵等严格调控，当肌肉处休息状态时维持低水平的钙浓度，当肌动蛋白粘合和肌肉收缩时增加钙浓度。ATP耗竭会损害这些泵的功能，使肌细胞钙离子浓度持续升高，导致肌肉持续收缩和能量耗竭以及激活钙依赖性蛋白酶类和磷脂酶，结果导致肌原纤维、细胞骨架和膜蛋白被破坏，细胞内物质被溶酶体溶解，最终肌细胞崩解［9］。

肌无力、肌痛、肿胀、棕色尿及大量肌纤维坏死而无血尿是RM的特征［2］。反复的RM通常提示肌肉本身存在潜在性代谢缺陷，包括LSM、糖原累积病和线粒体病等［2，5］。肌病患者在剧烈运动、麻醉、服用肌毒性药物及病毒感染等时易出现RM［2］。本例患者的突出临床特点表现为在平常运动不耐受的基础上，短时间内出现明显肌无力，伴棕色尿及CK显著升高，其出现RM的原因可能与上消化道出血后患者禁食及合并低钾血症等有关。

当怀疑RM时，尤其是反复出现肌红蛋白尿，肌活检及免疫组化染色可以提供特异性诊断。肌活检时间一般主张在发生临床症状数周或数月后，因为早期肌肉活检标本可能是正常或仅有肌纤维坏死［9］。本例患者肌活检时间在临床症状出现的第8天，但仍能显示特异性改变，在肌纤维内脂滴显著增加的基础上出现大量坏死肌纤维是其肌肉病理特征。

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